卒中后疲劳的心理社会学研究进展

梁　志,陈　钫,夏学林(综述)，樊双义(审校)

(解放军第三○七医院神经内科，北京 100071)

卒中后疲劳的心理社会学研究进展

梁志※,陈钫,夏学林(综述)，樊双义(审校)

(解放军第三○七医院神经内科，北京 100071)

摘要：卒中后疲劳是独立于抑郁的常见症状，可能与社会心理及生物学因素均有关，它严重影响患者的临床康复与生存质量。因此，加强对患者的健康教育，密切观察及时发现卒中后疲劳至关重要。目前，临床以非药物治疗手段为主，包括正念减压治疗、正念认知治疗、认知分级活动训练等。该文介绍了卒中后疲劳的概念、分类、诊断标准及评估工具，概括了卒中后疲劳的发生率及其对预后的不利影响、心理社会学相关因素以及临床干预。

关键词：卒中；疲劳；康复；心理社会

每年全球大约有1.5亿人发生脑卒中，在这些患者中至少有5百万人失去生命，5百万人遗留不同程度的残疾，只有剩余5百万人得到良好的康复，然而在1亿幸存者中，至少有一半患者持续经受着疲劳的困扰[1]。卒中后疲劳(poststroke fatigue，PoSF)严重影响患者的功能恢复和生存质量，甚至和患者的远期死亡密切相关。1999年，Ingles等[2]首次对PoSF进行了系统的研究，并且将其从卒中后心理情感障碍中区分开来单独评价。随后，国外相关的研究文献大量出现，但国内却鲜有报道。现就PoSF的心理学研究进展进行综述，希望引起国内学者和临床医师对PoSF的关注。

1概念及分类

PoSF是患者自觉疲劳、乏力或能量缺乏，而影响自主活动的一种主观感受[3]。Tseng等[4]将PoSF分为两类：一类是运用性疲劳或外周性疲劳，特指神经肌肉功能障碍导致的疲劳感；另一类是慢性疲劳或中枢性疲劳,为纯感觉的倦怠；他们利用标准化的疲劳诱发试验，使患者在完成同等强度运动量情况下产生不同程度的外周性疲劳，外周性疲劳的视觉模拟评定值与患者最大氧耗量呈负相关,恢复率与最大氧耗量呈正相关；而抑郁是中枢性疲劳的独立预测因素。因为有完全不同的贡献因子，所以这两种疲劳存在完全不同的诱发路径。PoSF和卒中后抑郁的动物模型也证明了这一点[5]。卒中后患者可能两种疲劳同时存在，要将这两种疲劳完全分开，需要更大规模的前瞻性队列研究。

2诊断标准及评估工具

2.1诊断De Groot等[3]根据癌因性疲劳标准提出PoSF的诊断标准：疲劳症状在过去的1个月中持续2周时间，每天或几乎每天出现；明显的疲劳(定义为精疲力竭或疲劳的感觉为绝对主要的感受)，精力下降或需要增加休息，其疲劳程度与最近的体力活动水平不相称；有下列情形中的3条：睡眠或休息后难以改变或恢复；动机保留而效率下降；认知需要努力强化来克服不运动的状态；由于感觉疲劳而导致难以完成和维持日常生活/任务；活动后不适持续数小时；对疲劳感的明显关注等。根据诊断标准判断疲劳是正常的生理现象还是病理状态。

2.2评估常用评估工具包括：疲劳严重程度量表(fatigue severity scale， FSS)、疲劳影响量表和疲劳评价量表、个人强度目录、疲劳评定表等，其中FSS最为常用。FSS中译本信度、效度比较满意，适合中国脑梗死患者的疲劳评价[6]。

3PoSF的发生率和对卒中预后的影响

3.1PoSF的发生率关于PoSF的发生率研究结果不尽相同，患者首次评估时发生率为30%～92%，有些学者认为随着时间的推移发生率会逐渐降低，有些却得出相反的结论[7-11]。这些差异可能与各自采用的评估量表、人种、样本量、评价时间以及患者病情严重程度等因素有关。来自河南的研究显示，首次发病2周内PoSF的发生率为40%[9]。一项首次开展的以社区人群为基础的调查研究结果显示，发病6个月后PoSF的发生率为30%(男性28%，女性33%)[10]。值得注意的是，轻微脑卒中和短暂缺血性发作患者，由于病情较轻部分患者并未得到正规的住院治疗，特别是在经济欠发达的国家和地区，许多关于PoSF的临床研究并没有把这部分人群包括在内，有关他们发病后疲劳的研究信息非常有限。英国一项专门针对轻微脑卒中和短暂缺血性发作患者的研究显示，发病6个月后疲劳的发生率分别为56%和29%[12]。PoSF可能在卒中发病后立即出现，持续时间可达数月至数年之久[13]，是患者最难以应对的症状之一。

3.2对卒中预后的影响PoSF对患者短期和长期的生存质量均有明显的负面影响[13-15]。Vincent-Onabajo和Adamu[13]认为，这种影响不同程度地涉及与健康相关的生存质量的所有领域，相关度最高的是情感领域，即使10年后不良影响依然存在，特别是在年轻患者的日常工作和家庭生活中更加明显。Maaijwee等[14]对18～50岁卒中患者平均随访9.8年后发现，PoSF的发生率为41%，且PoSF与患者的残疾程度、工具性日常生活活动能力、信息处置速度缺损相关。疲劳是患者重返工作岗位的独立影响因素。急性期的疲劳是患者远期生存质量的独立预测因素[15]。Tang等[16]的研究显示，疲劳增加了患者远期病死率和自杀风险，有自杀倾向的卒中患者平均FSS值明显高于对照组；排除年龄、性别、婚姻状况、既往有卒中病史、抑郁、认知障碍、神经缺损程度等可能的影响因素后，FSS仍然是自杀倾向的明显预测因素。因此，及时发现和治疗疲劳可有效降低患者自杀的危险性。

4心理社会学相关因素

PoSF是一个复杂的现象，存在许多相关因素和诱发机制。除卒中的类型、部位、并发症等生物学因素外，潜在的心理社会学相关因素包括人口统计学因素(年龄、性别、婚姻状况)、卒中前疲劳、睡眠障碍、抑郁症状、焦虑、缺乏应对、失去控制、情感和行为等[8-10，17-19]。研究发现，卒中后抑郁症状是PoSF的危险因素，且独立于其他危险因子[9]。抑郁症状和疲劳的相关性不仅在卒中患者中，在创伤性脑损伤患者和其他健康人群中也不断被发现，不可否认抑郁和PoSF有重叠，但两种现象是相互独立的[19]。

5临床干预

目前治疗PoSF的药物很少，抗抑郁药对于伴有抑郁的PoSF患者而言，可明显改善包括疲劳在内的抑郁症状。对于不伴有抑郁的PoSF患者，疗效尚不确定。非药物治疗是指应用健康教育、心理治疗及适当运动相结合的综合手段，对潜在的相关因素进行干预。

5.1健康教育患者和家属由于没有或很少接受相应的健康教育，缺乏足够的思想准备和应对策略，因此当PoSF出现时，患者担心自己出现了如心脏病或再次卒中等其他身体健康问题，会反复询问导致自我疲劳的原因，对导致疲劳的话题非常敏感，有些患者会固执地认为是自己病情严重导致疲劳。护士结合患者特点进行相关知识的宣教，使患者和家属了解PoSF的特点、相关因素、对日常生活的影响及应对策略等，以缓解患者的焦虑情绪，鼓励患者勇敢面对现实，积极、耐心应对可能出现的各种问题。

5.2疲劳的观察记录护士应及时询问并认真记录疲劳发生和持续的时间、严重程度、日常类型、任何加重和缓解疲劳的因素及对日常生活的影响等，为康复医师制订个性化的治疗方案提供依据，并使患者和家属充分认识到记录的重要性。

5.3正念训练正念定义为有意识地、不加评判地把注意力集中在当下[20]，包括正念减压治疗(mindfulness-based stress reduction,MBSR)和正念认知治疗。MBSR的核心元素包括:身体扫描、静坐冥想、行走冥想和正念伸展活动。冥想的基础是利用不同的锚定物使注意力集中在当下，如身体知觉与呼吸、体内自发的感觉相联系；感觉与身体在空间的位置、内部或外部的声音、味道、思想和情绪相联系等；通过训练使患者对自我的思想、感觉、情绪的态度发生改变，以应对各种临床症状[21]。MBSR最初是用于慢性疼痛的管理，现在广泛用于治疗情绪和行为紊乱以及与慢性疾病相关的心理问题。正念认知治疗由MBSR衍生而来，有助于预防抑郁症的复发；标准的治疗计划是以小组为单位，每周2 h的集体课程，持续8～10周,包括每天的家庭正念练习和1 d的强化练习[20]。Johansson等[22]的研究对象是躯体功能得到良好恢复、认知功能没有严重缺损、仅有精神疲劳症状的患者，经过8周的MBSR，患者自我评价和神经心理学测试均证明疲劳症状明显缓解。与此同时，脑卒中患者的其他心理、生理和心理社会状况(如焦虑、抑郁、高血压、生存质量等)均得到不同程度的改善，未发现任何不利影响[20,23]。Chiesa等[24]认为，正念冥想训练可加强积极的情绪调节策略和自我同情水平，减少了反刍思维和经验性回避，因而有利于强化正面情绪，改善不良情绪。Santarnecchi等[21]认为，MBSR使患者右侧岛叶和躯体感觉皮质增厚，提高了自身对内部和外部刺激所致情绪反应的理解和处置能力，因而对情绪的认知控制有积极作用。患者岛叶、皮质增厚与情绪表达障碍的改善相关，说明通过训练增强了患者的情感意识。

5.4认知和分级活动训练认知和分级活动训练是一种综合了认知治疗和分级活动的新型治疗模式。在认知治疗中，患者和家属接受关于PoSF的教育，向护士登记他们的日常活动和疲劳体验，并学会一些补偿策略。认知行为治疗可减轻患者的焦虑情绪，促进不合理行为的改变，控制疲劳症状。分级活动内容包括跑步机行走、力量训练和家务劳动，训练强度从最大心率的40%起，经过12周的训练逐渐增加到最大心率的70%[25]。Zedlitz等[25]进行的一项随机对照多中心双盲临床试验表明，认知和分级活动训练不仅可明显缓解现有的疲劳状况、提高身体耐力，而且这种康复效果在随后的6个月内持续存在，表明认知和分级活动训练比单纯的认知治疗效果更明显、更持久。

6小结

PoSF是常见的临床症状，可能在发病时出现，并持续数年之久，对康复结局有严重的不利影响，常和抑郁同时存在。但疲劳和抑郁是两个独立的因素，其他心理社会因素也可能影响PoSF。目前从患者角度研究疲劳的文献很少，比如患者疲劳的体验是肌肉疲劳还是精神疲倦或总体感觉疲劳，疲劳的发生时间、促发因素及伴随症状等。这方面研究或许有助于探索疲劳的本质，制订个性化的康复治疗方案，为患者出院后进一步回归家庭、社会提供有益的指导。

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Psychosocial Research Progress of Poststroke FatigueLIANGZhi,CHENFang,XIAXue-lin,FANShuang-yi.(DepartmentofNeurology,PLA307Hospital,Beijing100071,China)

Abstract:Poststroke fatigue(PoSF) is a common problem independent of depression in stroke survivors,which may be related to both psychosocial and biological factors.PoSF seriously affected the rehabilitation and quality of life of the patients.Therefore,it is essential to strengthen health education for patients,closely observe and diagnose PoSF in time.At present,non-drug therapy is the main method,such as mindfulness-based stress reduction,mindfulness-based cognitive therapy,cognitive and graded activity training and so on.Here is to introduce the concept，types,diagnostic criteria and assessment tools of PoSF.and summarize the prevalence,its negative effect on prognosis,psychosocial factors and clinical interventions of PoSF.

Key words:Stroke； Fatigue； Rehabilitation； Psychosocial

收稿日期：2015-02-09修回日期：2015-04-07编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.026

中图分类号：R741

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4494-03