全面无反应性量表的临床应用进展

石齐芳(综述),梁大胜(审校)

(钦州市第二人民医院重症医学科，广西 钦州 535000)

全面无反应性量表的临床应用进展

石齐芳(综述),梁大胜※(审校)

(钦州市第二人民医院重症医学科，广西 钦州 535000)

摘要：意识障碍在临床工作中非常常见，意识障碍水平可以评估患者的病情及预后。目前意识障碍的评估主要依靠患者的临床表现及各种量表评估，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)是目前评估意识障碍患者病情及预后应用最广泛的量表，随着应用经验的积累，GCS量表暴露了不便于记忆、信度低、未包括脑干功能指标等不足，这促使GCS量表被不断改良及新的评分指标被不断提出，在这样的背景下，有学者设计制订出了全面无反应性(FOUR)量表，该表由4项分量表组成，分别为眼睛反应、运动反应、脑干反射和呼吸类型，有简便、一致性好、便于掌握等优势，一定程度弥补了GCS量表的不足，有可能取代传统GCS量表，有良好应用前景，近几年收到广泛的关注。

关键词：意识障碍； FOUR量表；昏迷量表

意识障碍是临床常见的危急症状，对意识障碍程度的评估可以帮助判断患者的病情及预后，评估意识状态的方法包括主观和客观，客观主要是医学影像和信号技术，目前仍在发展阶段，无成熟方案，主观的方法主要是采用意识障碍量表，也是临床工作中最常用的方法，优秀的意识障碍量表要求简便易行，良好的信度及效度。目前国内外关于意识障碍量表研究较多，格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale，GCS)是目前应用最广泛，但也暴露了一些缺陷，2005年美国Wijdicks等[1]设计了一种新的昏迷量表，称全面无反应性(Full Outline of Unresponsiveness，FOUR)量表，增加了脑干反射和呼吸两个项目，提供了更多的临床信息，有助于对脑干功能进行判断；国外已有许多研究表明其优越性，有良好的应用前景，有取代传统GCS的趋势。国内关于FOUR量表应用的报道较少，现就FOUR量表的特点及临床应用的相关问题进行综述。

1FOUR量表的特点

FOUR量表由4项分量表组成，分别为眼睛反应、运动反应、脑干反射和呼吸类型， 每项0～4分，总分0～16分，分数越低，意识障碍程度越深，死亡和残疾的可能性越大(表1)[1]。与目前应用最广泛的GCS评分比较，其特点有[1-5]：①去除了言语反应项目，回避了气管插管或伴有各种失语对意识障碍的影响；②对睁眼反应项目进行了改进，增加了眼球示踪和眨眼检查，对闭锁综合征与植物状态的鉴别，③对远动反应项目进行了改进，对难以判定的刺激后屈曲反应和异常屈曲反应(去皮质状态)进行了合并，增加了肌阵挛等内容；④增加了脑干反射、呼吸功能的评估，有助于鉴别低意识障碍状态，如在GCS评分3～5分时，FOUR量表能提高更多的神经系统数据。FOUR量表报道后很快引起各国学者关注，法国Weiss 等[3]把FOUR量表翻译成法国版本，选择16例重症意识障碍患者，被2名神经科专科医师、4名有经验的护士和5名没有经验的护士依次采用FOUR量表及GCS进行评估，评估者间的采用Kappa一致性检验，结果显示法国版本FOUR量表有着良好的信度(Kappa统计量=0.86，95%CI0.83～0.89)， 意大利学者也制订了本国的FOUR量表[4]，选择87例急性颅脑损伤患者进行评估，预测患者预后的准确率与GCS一致，信度良好[Kappa(W)=0.953,P<0.000]。总结Four量表的优势有：①各项目图文并茂、简便易行、定义明确、分级适宜，有利指导评估者如何测量，可靠性好；②不同医务人员反复评估时结果相似，内部一致性及稳定性好；③医务人员经过短期培训，均能较好地掌握要领。Idrovo Freire[5]发表评论对FOUR量表的应用前景十分看好，认为其有可能成为另一个金标准的昏迷量表。

2在创伤性颅脑损伤伴意识障碍患者的应用

GCS最初建立是仅用于颅脑损伤患者，随后被广泛应用于不同病因导致的意识障碍状态的评估，目前是创伤性颅脑损伤后意识障碍患者的病情及预后评估的国际通用的标准，被广泛接受和认可[6]，随着其广泛应用，其局限性也逐渐暴露，如急诊插管的昏迷患者无法进行言语评分，睁眼和语言反应存在较大的变异性，可信度较低，初学者不易辨别运动反应中的刺痛躲避和刺痛屈曲，未包括脑干功能指标，且不能敏锐地反映神经专科查体的变化。这促使新的评分和指标不断被提出，随着临床经验的积累，近几年学者提出简易运动评分来判断颅脑损伤病情，发现其与GCS的评价结果一致性较好[7-8]。学者对FOUR量表的创伤性颅脑损伤的应用进行了探索，并与GCS比较。Okasha等[9]报道了FOUR量表在预测创伤性颅脑损伤预后不良、气管插管、重症监护病房停留时间的价值与GCS 评分没有差异，但是FOUR量表预测住院病死率的价值比GCS 评分好 (AUC： 0.850 比0.796，P=0.025)。 McNett等[10]选择136例颅脑损伤患者为研究对象，比较了FOUR量表和GCS评分在预测患者预后的价值，认为在预测机体功能状态，伤后3个月认知功能及住院病死率有同等的地位。FOUR量表在颅脑损伤的应用价值，及其与GCS和简易运动评分比较有无优越性，需要进一步前瞻性研究。

3在脑卒中伴意识障碍患者的应用

意识障碍另一个重要病因就是脑卒中，意识障碍程度影响患者的预后，昏迷量表是对其评估常用的临床工具，目前临床应用昏迷量表较多，应用较多的是仍然是GCS，FOUR量表在脑卒中伴意识障碍患者应用的可靠性和预测预后的准确性受到学者的关这。高岱全等[11]比较5种昏迷量表对急性脑卒中伴意识障啊患者预后的预测价值，其中包括FOUR量表和GCS，结果显示评估者间一致性方面FOUR量表最好(Kappa值：0.647)，各昏迷量表均对不良预后具有较好的辨别预测能力。经过比较研究，建议急性卒中伴意识障碍患者应用GCS或FOUR昏迷量表，前者为神经科医护人员熟悉，而后者更容易掌握和推广。Idrovo等[12]比较FOUR量表、GCS和美国国立卫生研究院脑卒中量表在脑卒中的价值，结果显示FOUR量表与GCS(r=0.83，P<0.01)，与美国国立卫生研究院脑卒中量表(r=-0.78，P<0.01)均有很好相关性，认为FOUR量表可以作为脑卒中意识水平评估的可靠指标。同时Four量表也可以预测重症监护病房脑卒中患者的预后，与GCS有同等价值[13]。

4在重症监护病房内的应用

在神经专科重症监护病房，意识障碍是非常常见的症状，评定意识障碍水平是医师和护士日常的工作之一，Holdgate等[14]报道了GCS在护士和高年级医师评估结果不一致，甚至新老护士评分不一致，这影响患者的病情判断，其可能的原因是在言语评分和运动反应中的刺痛躲避和刺痛屈曲判定不一致。FOUR量表适合所有的护士，即使是工作经验比较少的护士，也能准确地使用FOUR量表来评估意识水平，一致性良好[15]。重症监护病房患者多数气管插管，GCS中语言评分有一定误差，此时FOUR量表的应用更有优势，Kramer等[16]报道了2个评估者对907例成人重症患者采用FOUR量表评估意识水平，一致性良好，即使患者使用呼吸机，Kappa系数为0.92。在预测重症监护病房患者预后方面，由于其增加了脑干反射和呼吸功能，能更准确地预测预后，比GCS评分有优势[17-18]。

FOUR：全面无反应性

5心肺复苏术后

心肺复苏术后的患者大多数有不同时间的昏迷，需要进一步脑复苏，其中又有大部分预后差，包括脑死亡及长期植物存活状态。Fugate等[19]报道了FOUR 量表在预测心肺复苏术后患者预后的价值，选择了136例患者，112 例(82%)在心搏骤停后1～2 d，87例 (64%)在心搏骤停后3～5 d使用FOUR 量表和GCS评估患者预后，结果显示心搏骤停后3～5 d评估FOUR 量表≤4分没有患者生存，然而有1例 GCS评分3分患者存活出院(2%)，心搏骤停后3～5 d评估FOUR 量表>8分有91%(41/45)患者生存(P<0.0001)，而GCS>6的患者有87%(39/45)患者生存(P<0.0001)，FOUR 量表与患者生存率相关性比GCS高，FOUR 量表与GCS在预测患者预后的价值相当。FOUR 量表作为一个评估心肺复苏术后病情及预后的指标受到认可[20]。

6急诊科

首诊表现为意识障碍的患者在急诊科也非常多见，Stead等[21]选择了急诊科高年资医师、住院医师、护士对FOUR量表和GCS对意识障碍患者评估进行了比较，FOUR量表和GCS的信度均较高,Kappa统计值分别为 0.88和0.86。两者均能预测患者的功能预后及生存率。该研究认为FOUR量表在非神经专科的急诊科医务人员中应用是可靠的，简便易行，比GCS能提供更多的神经查体信息，有助于患者的诊断和管理。Eken等[22]比较了FOUR量表和GCS在预测急诊科患者3个月病死率、住院病死率和预后不良的价值，结果显示两者预测价值相当。

7其他

FOUR量表在肝性脑病、儿科[23]等应用也有报道，有一定的应用价值。导致意识障碍的病因居多，除了急性脑卒中、创伤性颅脑损伤、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病之外，临床常见的病因还有感染、代谢异常、中毒等，可致脑功能严重受损而出现昏迷等意识受损状态，对此类患者意识障碍水平的评估应用最为广泛的昏迷量表仍然是GCS，FOUR量表能否适用，仍需要进一步研究。

8小结

临床工作中，意识障碍水平的评估是日常工作的重要内容，意识障碍量表是评估意识障碍水平的重要工具，在众多的量表中GCS应用最为广泛，但其存在一定的不足。FOUR量表作为一种新的意识障碍量表，目前大量研究显示其在预测患者预后方面有同等地位，甚至在某些方面有一定优势，但是GCS在临床应用广泛、时间久远，FOUR量表优势微弱，短时间取代GCS有一定难度[24]。FOUR量表的应用前景和价值，需要大量的临床实践去验证。

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Progress in the Clinical Application of Full Outline of Unresponsiveness ScaleSHIQi-fang,LIANGDa-sheng. (DepartmentofIntensiveCareUnit,QinzhouCitySecondPeople′sHospital,Qinzhou535000,China)

Abstract:Conscious disturbance is very common in the clinical practice,and Glasgow Coma Scale(GCS) has been widely used for patients with conscious disturbance to evaluate the conditions and prognosis,But GCS has also revealed some limitations,with accumulation of clinical experience,such as difficult memories,low reliability,without brain stem function etc.therefore GCS has been constantly improved and new coma scale has been proposed.Under this background,Full Outline of Unresponsiveness(FOUR) Scale has been designed，which consists of four components(eye,motor,brainstem,and respiration).It is featured with convenience,consistency and easy to master,which to some extent compensates for the shortcoming of GCS,and might replace GCS.The use of FOUR Scale shows a good future of application,drawing wide attention in recent years.

Key words：Conscious disturbance; Full Outline of Unresponsiveness scale; Coma scale

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-04-17编辑：相丹峰

基金项目：钦州市科学研究与技术开发计划(201410708)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.024

中图分类号：R741

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4488-03