加强关键教学环节管理提升内科临床教学质量

张燕香，魏 蓉陈磊磊，韩 颖梅爱红，温 静，李小艳，于 宏，徐亚伟余 震

（同济大学 附属第十人民医院：A.内科教研室；B.教学办公室，上海 200072）

临床教学是医学教育的重要组成部分，是理论和实践相结合的必然环节，是医学院校学生走向临床工作不可逾越的阶段，对医学院校而言，临床教学质量直接关系到高级医学人才的培养和医学的发展。作为高等院校附属医院一线的教学组织——临床教研室，是临床医学教育的主要执行者，也是教学质量管理的重要部门，如何提高临床教学质量，始终是我们关注和探讨的焦点。近2年来，作者及其团队根据临床教学的特点，结合医院的实际情况，从临床教学的关键环节（即课堂教学、临床见习和临床实习）入手，进行了大胆的改革和探索，取得了较好的效果，现总结如下。

1 严格遴选教师，多纬度评教，确保授课质量

课堂教学环节是学生系统学习医学知识，发展智能，树立正确的世界观、人生观、价值观和道德观的主要渠道，是教学工作的基本形式，也是高校完成人才培养目标的重要途径，是临床教学的关键环节之一，加强课堂教学对提高临床教学质量十分重要。为此，应从以下三方面着手，确保课堂教学质量。

1.1 重视师资队伍建设，坚持新教师试讲和集体备课

在课堂教学中，教师是决定教学质量的主体，是临床教学质量的根本保证，临床教师扮演着双重角色，既教书育人，又治病救人。首先，在上课前严格遴选教师，要求上理论大课的教师首先必须是副主任医师任职2年以上，见习带教的教师必须是主治医师以上；其次所有首次在本院上课和承担新课的教师（包括见习带教）都必须在本教研室试讲，试讲时要求教研室主任正、副主任、教学秘书及教学督导专家参加，对其教案、授课内容、授课方法、课件制作及语言表达等方面进行分析和评讲，并提出具有建设性的意见；试讲情况填写统一反馈表格及时上报系教学办公室，试讲教师须参加系部组织的试讲，通过后方能正式授课。试讲制度坚持不懈，而且无论职称、职务高低，一视同仁，未通过试讲者坚决不能任教，确保了师资的准入标准。通过试讲，可以听取各位教师的指导和评议，提高教师的授课技巧和教学经验，从而培养和提高教师的教学水平。集体备课也是确保课堂教学效果，保证教学大纲内容得以规范化落实的基础和前提，是为上理论大课做好充分准备的必要环节；同时也是教研室开展教学研究，提高教师业务素质和课堂教学质量的重要途径。教研室每学期开学前认真组织集体备课，要求本学期上大课讲授和见习带教的教师都要参加，具体要求如下：①熟悉教材和教学大纲，掌握课程内容及基本要求，突出重点与难点，注意理论与临床相结合，适时介绍新知识、新技术和新进展。②研究教学方法和技巧，讨论多媒体的设计与使用。③研究讨论课程成绩评定的方法。通过集体备课，统一了教学目标，交流了教学经验，培养了青年师资。

1.2 坚持多纬度评教，促进教学质量提高

由于临床教师身兼医师、教师两职，而他们主要精力放在繁忙的临床医疗工作上，对于临床教学工作，有时难免顾此失彼，导致擅自换课、迟到甚至遗忘上课等情况时有发生，极大地影响了教学秩序和质量。针对这些情况，教研室严格执行医院制定的教师教学纪律，教研室专职副主任不定期督查，对违反教学纪律的教师及时给予批评教育帮助；对情节严重，认定为教学事故者，及时向系部上报并填写《教学事故登记表》，同时归档入教师本人业务档案，并取消其评先评优资格。通过严格管理和督查，本教研室无一例教学事故及差错的发生，保证了教学工作正常有序的开展。为全面、客观、公正、准确地评估课堂教学质量，奖优促差，并为师资队伍建设提供有效的决策信息，教研室坚持教师教学质量评议制度，采用教研室主任、教学督导专家和学生评教为主的多纬度评教方式，对教师的教学态度、内容、方法和效果等进行评价。其中教研室主任、教学督导专家的评教按照系部统一的《教学质量评议表》在每章节教师讲完课后进行评定；学生评教则由医院教学办公室统一组织，挑选20%左右学习成绩好、中、差三类学生为代表进行测评，教学办公室每周统计和反馈评议结果到教研室。通过评教可直接迅速获得教师的教学信息，增强了教师的教学责任意识和质量意识，促进教师不断提高教学水平和教学能力，确保高标准、高质量完成教学任务［1］。

1.3 及时分析反馈归档，不断改进教学方法

教研室将督查和多纬度评教的结果在一周内进行逐项分析并以电子邮件形式的反馈给三级学科主任和授课教师。一方面，作为衡量教师授课水平的重要指标；另一方面，授课教师在反馈意见中获得鼓励和改进的建议，同时将其整理成册，成为每位教师教学档案的一部分，并作为其晋升职称和岗位聘任的考核指标之一，做到评教有记录，意见有反馈，缺陷有整改。通过教学反馈，可以不断改进教学方法，完善教研室的教学管理，提高教研室的整体教学水平。

2 监控见习效果，提高见习质量

临床见习是在临床理论教学过程中，学生在教师指导下，深入病房接触病人，认识病症、体征，获得感性认识的实践教学过程。临床见习教学是培养学生理论联系实际、训练临床基本技能和正确诊疗思维的重要途径，为提高临床见习教学水平，应重点规范临床教师见习带教形式与内容，创新教学方法，及时监控见习效果。

2.1 认真备课，规范带教形式与内容

教研室从每个三级学科中遴选二位教学经验丰富、教学意识强的副主任医师或主治医师担任见习带教工作，带教教师必须尽可能地与所带的学生同堂听大课，以规范、准确、熟练地掌握见习大纲中的各项内容和要求，病症、病种应大于理论课讲授内容的80%，见习前认真备课，编写见习教案，教案要体现教学大纲要求、符合教学规律，明确规定见习的具体项目，包括见习内容、要求、方法和讨论题等；同时要精选病例和病人，并准备好有关的实验室检查、影像及心电图等辅助检查资料，做到胸中有数，点拨有术，使学生在有限的见习时间内有更大的收获［2］。

2.2 创新教学方法，注重 “三基”“三严”和临床思维培养

见习教学中关键的就是训练学生掌握基础理论、基本知识和基本技能，培养他们正确的临床思维方法。为保证教学质量，每位教师每次带教学生数12－15人，带教教师在临床带教过程中根据见习大纲要求，灵活采用多种教学方法，尤其是PBL（Problem-based learning）教学法，充分调动学生学习的积极性和主观能动性，引导学生通过病史采集提出问题，严格要求学生用严密的方法、严肃的态度对临床资料用进行综合分析、归纳、推理和讨论，启发学生对疾病本身进行深入思考，学会应用微生物学、病理生理学、诊断学等相关基础知识解释临床问题，将课堂理论与临床所见紧密结合，培养学生的临床思维，加深学生对疾病的理解［3］。

2.3 监控见习效果，改革成绩评定方法

为了监控见习效果，达到教学相长的目标，教研室根据医学院的要求，改革成绩评定方法，即期终成绩由平时成绩与期终卷面考试成绩两部分组成，其中形成性成绩为30%，期终卷面考试为70%。教研室结合本学科的实际情况，平时成绩主要从临床见习中体现，具体由学生的学习态度、见习时的表现、每次见习课后见习报告的书写三方面组成。平时成绩的评价是强化学生素质教育的重要措施。通过对学生平时成绩的考核，可以加强教学过程管理，改进教学方法；同时可以促进学生自主学习，提高学生综合能力。

3 强化实习管理，严格出科考核，保证实习效果

临床实习教学是医学教育的重要组成部分，是完成教学计划规定的培养目标的最后阶段，是帮助医学生完成理论与实践相结合的必然环节，是全面训练临床诊断思维和操作技能的关键时期，对医学生毕业后能否成为一名合格的临床医师产生着直接的影响。

3.1 强化实习管理，规范带教行为

我国现行的人事分配制度使得考研和就业占据了学生的很多时间和精力，干扰了实习生一心一意参加临床实习，严重影响实习效果。教研室加强了对实习生的管理，要求三级学科教学秘书认真做好入科教育，明确实习医生职责和要求，严格实习考勤和请假审批权限，并根据实习生的专业、层次特点以及教学大纲制定教学计划，包括实习生要求掌握和熟悉的病种、技能操作及其数量、毎周书写一份手写大病历、出科成绩的评定体系等。通过严格管理，端正了学生的实习态度，保证了实习出勤率，提高了实习效果。在教学过程中，有些临床教师自身操作不够规范，导致学生出现同样错误的现象屡见不鲜。因此，必须制定严格的带教规范，以确保教学质量。我院内科目前有6个三级学科，带教教师接近100名，教师的带教水平参差不齐，教师之间技能操作不统一、不规范，部分教师不注重细节，甚至存在手法错误，这些都影响了带教质量。为了规范化、标准化开展临床带教工作，教研室根据教学大纲的要求，详细制定了各项规范，如实习医生病历书写规范、体格检查规范、教学查房规范、实习小讲课规范、教学病例讨论规范、内科有创操作规范（胸膜腔穿刺术操作规范、腹腔穿刺术操作规范、骨髓穿刺术操作规范及腰椎穿刺术操作规范）等，并定期对教师进行系统的培训和考核，以规范带教行为，提高带教水平。

3.2 制度化开展教学活动，锻炼临床思维能力

临床思维是在临床实践中通过不断积累得来的。临床思维能力的培养是医学生临床素质教育的核心。临床实习是培养医学生临床思维能力的关键阶段，如何通过针对性的教学，调动学生的积极性，鼓励学生积极思考，提高学生的临床思维能力一直是内科实习教学的重点之一。在实习过程中，除完成日常实习工作外，教研室制度化地开展多种教学活动，包括毎周一次实习小讲课、每两周一次的教学查房和教学病例讨论，并认真做好考勤和记录。小讲课是对课堂理论知识的补充和强化，使学生巩固了原有知识，并能了解新进展，为作出正确的临床诊断铺垫基础；教学查房和教学病例讨论则是通过典型病例，进行疾病的发生、发展、诊断、治疗等探讨，培养实习医生对疾病的分析能力和批评性思维能力，锻炼实习医生的临床思维能力［4］。

3.3 开展责任制培训，提高临床技能操作水平

临床技能教学是临床医学教学的核心内容之一，是医学教育的重点和难点。为进一步提高教学质量，培养合格的医学人才，我们积极开展教学改革，采取责任制培训方法，将内科基本技能操作细化分解成6个模块，即每个三级学科负责一个模块（如心内科：胸部检查；肾内科：腹部、肛门及直肠检查；内分泌科：一般检查、头颈部及神经系统检查；呼吸科：胸腔穿刺术；消化科：腹腔穿刺术；血液科：骨髓穿刺术和腰椎穿刺术）的培训，每个模块遴选出两位教师（互为A、B角）为责任人，全面负责该模块的培训，教研室对责任教师制定工作目标和奖惩措施，做到分工明确，职责分明［5］。在临床带教中，充分利用临床技能培训中心平台，采用“多媒体课件示教－观看操作录像－教师示范－学生练习－考核评价－真实病人操作”的训练模式，建立了内科基本技能操作培训体系，实现了虚拟环境与真实环境下临床实践教学有机结合，保证了培训质量。

3.4 严格出科考核，保证实习效果

出科考核是整个实习过程中的重要一环，是检查实习效果、保证实习质量的重要措施［10］。为保证内科实习质量，教研室构建了一套全面、科学、客观的内科出科考核评价体系，建立了教研室出科考核教师库，制定了临床实践技能考评分标准表（如病史书写评分标准、血压测量评分标准、体格检查评分标准及各项有操作技能评分标准等），做到标准统一，减少了主观性和偶然性。具体考核内容如下：①平时成绩（占20%，包括各三级学科的平时表现、考勤、大病历书写质量）；②理论考试（占30%，分主观题和客观题。主观题占70%，重点考察学生的临床思维能力；客观题占30%，主要考察学生对基础知识的掌握程度。）；③模拟诊疗（占30%，随机抽取某一专科某一病人，在2.5个小时内学生独立完成病史采集、相关体格检查、书写病历，最后回答监考老师提出的相关问题。）；④操作技能（占20%，随机抽取内科基本操作技能（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）中的一项，在模拟人旁一边操作一边口述）。对出科考核不及格的学生要进行补实习，并重新考核直至通过。

2年来通过狠抓教学关键环节管理，作者所在教研室取得了丰硕的成果。一方面，教师的教学意识增强，教学能力显著提高，在2013－2014年医学院和医院组织的教学课题申报和各类教学竞赛中屡创佳绩，获得院级课题资助19项；获“青年教师讲课比赛”特等奖2人次，三等奖3人次；“教学查房”竞赛特等奖1人次，“全英文授课讲课比赛”一等奖1人次，二等奖1人次；“PBL教案比赛”二等奖1人次，三等奖3人次。另一方面，教学质量明显提高，在2014年医学院组织的客观结构化临床考试（OSCE）中，我院毕业生的内科各站点的成绩在所有附属医院中均位列第一名。

［1］栗 蕴，梅 妍，方 旭，等.临床医学课程及实践教学质量保障体系的建立［J］.现代医院管理，2013，11（5）：62－64.

［2］徐 灿，杨建民，徐晓璐.浅谈如何提高内科临床见习教学质量［J］.中华医学实践杂志，2007，3（6）：278－279.

［3］高 虹，王吉耀，陈世耀，等.以问题为基础学习在内科学实习教学中的实践与评估［J］.中华医学教育杂志，2010，30（5）：727－731.

［4］胡 靖，刘娇艳，金龙玉，等.加强实习医生管理和培养，提高临床诊断思维和操作技能 ［J］.中国高等医学教育，2010，（9）：81－83.

［5］张燕香，魏 蓉，于 红，等.责任制在内科临床技能培训中的探讨［J］.西北医学教育，2014，22（4）：827－828.