老年非全麻甲状腺手术患者术前体位训练对术中术后耐受恢复的影响

刘莉 侯萍

切除甲状腺病变组织手术是解除患者甲状腺疼痛的首选手段［1］，但该手术对患者体位具有特殊要求，63%～84%的患者术后均会出现甲状腺手术体位综合征［2］，具体表现为恶心、头痛、呕吐、腰酸背痛和头晕等症状，不但影响手术的进行，还严重影响患者的术后恢复。老年人对术中特殊体位耐受性更差［3］，因为老年人韧性差，难以维持某一体位(颈部过伸仰卧位，即头后仰，肩背部垫高)较长时间。为改善老年非全麻甲状腺手术患者术中术后的耐受性，评价术前体位训练对术中术后耐受恢复的影响，本研究将我院于2012年1月至2014年1月收治300例甲状腺疾病患者分别进行常规护理和术前体位训练，比较2组患者术中术后的耐受情况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究对象全部来自于我院2012年1月至2014年1月收治的300例同意进行手术治疗的甲状腺病变患者，病程1 d至3月，平均(43.1±10.3)d，随机平均分为研究组和对照组，各150例。其中，研究组男44例，女106例，年龄60～80岁，平均(75.2±10.1)岁，平均手术时间(65.7±13.1)min;对照组男40例，女110例，年龄61～78岁，平均(70.7±9.2)岁，平均手术时间(70.7±10.1)min。所有患者均无凝血功能障碍，无近期感染和发热史，无高血压、脊椎病和偏头痛病史，无甲状腺功能亢进和心脏类疾病。所有患者术后均未采用药物镇痛，以排除麻醉剂对患者术后呕吐疼痛耐受性的影响。2组患者年龄、性别、病程和手术时间等基本资料间无显著统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:对照组实施常规术前护理，研究组则在常规护理基础上进行术前体位训练。术前体位训练方案如下:(1)术前宣传，告诉患者术前体位训练的目的和重要性，体位训练效果影响手术质量和顺利进行，并获取家属和患者的配合，签署知情同意书。(2)训练方案，于手术前2 d开始训练，2次/d，每次约2 h(双侧甲状腺手术一般训练2 h，单侧为1～1.5 h)，均在饭后2 h进行。患者取仰卧位，用一定厚度的垫子垫起肩部，保证颈部位于过伸体位，直到患者难以耐受为止。训练结束后去平卧位，头部垫高，进行颈部按摩。

1.2.2 麻醉方法:所有患者采用颈丛阻滞麻醉的非全麻方式，即患者保持仰卧位，偏头，于第4颈椎处穿刺，回吸无脑脊液和血时注射20 ml 1%的利多卡因，采用同样的方法阻滞浅丛。

1.2.3 观察指标:术中耐受程度采用术中生理指标变化进行评价，其中生理指标变化即为观察不适症状(麻醉机强化、心率加快、血压升高和呼吸困难)发生率，术中舒适度和耐受力分级参照文献［4］进行，即:0级为无不适;1级为轻度不适，患者可自觉坚持体位，肢体摆放舒服;2级为中度不适，患者感觉体位难受，肢体疲劳，头晕，恶心;3级为重度不适，患者难以坚持体位，呼吸困难，气喘。术后耐受程度采用头痛和呕吐进行评价，其中头痛分级标准为:Ⅰ度为无头痛，Ⅱ度为轻微头痛，Ⅲ度为中等疼痛，Ⅳ度为剧烈疼痛;呕吐分级标准:Ⅰ度为无呕吐现象发生，Ⅱ度为轻微恶心，伴有轻度呕吐，Ⅲ度为剧烈呕吐，需服用药物控制，Ⅳ度为剧烈呕吐，服药均无法控制呕吐的进行［5］。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，组间计数资料的比较采用χ2检验，组间计量资料的比较采用t检验，耐受程度检验采用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中生理指标变化率比较研究组麻醉机强化、心率加快、血压升高和呼吸困难发生率分别为3.33%、8.67%、4.00%和1.33%，显著低于对照组的20.67%、23.33%、12.67%和8.67%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术中生理指标变化比较(n，%，n=150)

2.2 术中体位舒适度和耐受力比较研究组患者术中体位舒适度0级、1级、2级和3级各含10、110、30、0例，对照组分别为0、70、80、0例。经秩和检验表明，研究组患者体位舒适度和耐受力显著高于对照组，差异具有统计学意义(P=0.003)。

2.3 术后耐受情况比较研究组头晕头痛发生率为20%，低于对照组的66%;研究组恶心呕吐发生率为14.67%，低于对照组的46%。经秩和检验表明，研究组对头晕头痛和恶心呕吐的耐受程度显著高于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组术后耐受情况比较(n，%，n=150)

3 讨论

甲状腺切除术患者因头部过伸位，头部处于低位，不同程度改变患者呼吸功能，导致患者呼吸困难和术中不适，严重者形成甲状腺手术体位综合征，表现为术中术后恶心呕吐、头痛头晕。患者对术中体位不耐受的原因可能为颈脊神经根受压(形成恶心、头痛症状)、颈椎周围组织损伤(形成肌肉疼痛症状)和椎动脉受压(形成疼痛、恶心症状)等［6］。另外，患者术前恐惧焦虑也是其中一个原因。目前，大量研究人员对降低患者甲状腺术后综合征发生率进行了探讨，但尚未出现关于改善老年患者术中术后耐受的研究。老年患者较中年患者的忍受力更差，肌肉韧性低，改善其术中术后耐受恢复更为重要。

通常来说，术前宣传能够降低缓解患者紧张和焦虑情绪，因为80%的甲状腺患者进入手术室后会出现惊恐和担忧，而患者的这一情绪严重影响患者的术后恢复和体位综合征的发生。故护理人员做好术前宣传，及时沟通，可减少患者的盲目焦虑。术前体位训练能够显著改善老年非全麻甲状腺患者术中术后的耐受恢复。对照组手术中麻醉机强化、心率加快、血压升高和呼吸困难的发生率高，麻醉效率显著低于研究组(P＜0.05)。手术中对照组患者因无法适应体位，表现出躁动紧张的症状，使得生命体征波动范围大，故需麻醉强化，故术前训练能够使得患者适应术中体位，增加耐受力，保证手术的安全和顺利进行。同时进行体位训练后，老年患者的舒适度提高。另外，术前体位训练能够降低术后恶心呕吐、头痛头晕等并发症的发生率。

综上所述，护理人员采取一些方法来预防甲状腺术后体位综合征［7］，改善老年患者术中术后耐受恢复具有重要的意义。采用术前体位训练能够显著降低老年患者术后头痛呕吐的发生率，提升术中患者的舒适度和耐受力，降低术中生理指标变化率，对术中术后的耐受恢复具有很好的作用，值得临床广泛推广使用。但体位训练应循序渐进，逐步加深，否则过度训练易引起患者不适，造成术前恐惧心理。

［1］张清君，苟丽，李利梅.术前体位训练预防甲状腺术后体位综合征的疗效观察［J］.护士进修杂志，2010，25(13):1193-1194.

［2］查全萍，周文芳，刘斌，等.术前体位训练对甲状腺手术体位综合征影响的临床研究［J］.护理实践与研究，2012，9(6):29-30.

［3］王东琴.术前体位训练对甲状腺患者围手术期效果观察［J］.河北医药，2011，33(19):3021-3022.

［4］杜彩萍，丁飚，马俊.术前体位训练对降低甲状腺手术后不适的效果观察［J］.上海护理，2008，8(1):59-60.

［5］Park YM，Kim WS，De Virgilio A，et al.Transoral robotic surgery for hypopharyngeal squamous cell carcinoma:3-year oncologic and functional analysis［J］.Oral oncology，2012，48(6):560-566.

［6］杨霞.日间手术患者术前心理应激及早期护理干预效果研究［D］.复旦大学，2010.

［7］孙少华，胡洪生，周文波，等.过伸体位对甲状腺手术患者椎动脉供血的影响及其与术后患者恶心呕吐的相关性分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20(8):915-918.