幽门下喂养改善老年危重患者喂养效果及并发症

达晓燕 单晓燕 曹书明 周苏明 黄敏

老年住院患者并发症的发生率和死亡率明显高于年轻人，尤其是危重症患者。其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。而与之关系最为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低，使手术、创伤或感染有关并发症发生率增高，导致多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)风险增加。故在老年危重症患者中，给予营养支持十分必要亦至关重要。老年危重患者本身常有吞咽能力下降或神经系统疾病，如:脑卒中、帕金森病等基础疾病，同时由于常使用镇静镇痛药物、血管活性药、肌松剂等，胃肠动力障碍及肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，反流、误吸的风险较高。有研究表明，喂养管离幽门越远，吸入性肺炎的发生率越低［1］。本研究就幽门上喂养、幽门下喂养2种不同的肠内营养途径应用于老年危重患者做一比较，探讨其对老年危重患者营养状况及喂养并发症的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2010年3月至2013年6月收住我院老年ICU行肠内营养的危重病人共75例，其中男59例，女16例，年龄60～96岁，平均(81.0±8.46)岁。主要疾病为肺部感染、呼吸衰竭61例，冠心病6例，重症颅脑损伤2例，脑血管意外6例，根据肠内营养途径分为幽门上喂养组(38例)和幽门下喂养组(37例)。2组间年龄、性别、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)无统计学差异(P＞0.05)。见表1。本项研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会同意。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

组别性别(男/女，n)年龄(岁)APACHEⅡ评分(分)幽门上喂养组(n=38)32/678.82±9.4215.55±4.10幽门下喂养组(n=37)27/1081.89±6.9316.54±5.35

1.2 方法

1.2.1 肠内营养方法:2组患者在收住老年ICU后，循环相对稳定时早期给予鼻饲营养液，幽门上喂养组采用鼻胃管，幽门下喂养组采用鼻肠管给予肠内营养。首次给予500 ml，然后逐渐增加到目标营养量1500～2000 ml/d［25～30 kcal/(kg·d)］。使用营养泵恒速泵入营养液，每天连续泵注12～16 h。开始泵注速度为20 ml/h，根据患者的耐受情况逐步增加到80～100 ml/h，营养泵管远端10 cm处使用加温器对营养液加温。如鼻饲过程中出现胃潴留，暂停鼻饲，待1 h后回抽，回抽液＜200 ml继续鼻饲。在鼻饲期间2组患者均采取了减少吸入性肺炎的举措，喂养之前确定导管远端的位置，抬高床头30～40度，鼻饲后保持半卧位30 min，口腔护理4～6次/d，喂养4 h后抽胃残留物，＞200 ml暂停鼻饲，以减少反流和误吸的可能。如无禁忌，常规给予胃肠动力药物，促进胃肠蠕动。

1.2.2 鼻肠管留置方法:选用12号复尔凯螺旋鼻肠管，测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，约45～55 cm，用胶布作一记号，此处为插至胃部的位置，另外再在该记号外25 cm(约至幽门处)、50 cm(约至十二指肠空肠部)处各作一记号。鼻肠管头端用灭菌生理盐水湿润，以利插管。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将患者的头轻轻向前弯曲，要求患者尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，当患者出现咳嗽时，停止插入，并将管道稍稍退出，待患者平稳后再插，以免误插入气管，插管至第1个记号处，抽取液体或向管道内打空气，pH试纸检测回抽液体，以确定管道的位置。管道位置确定后，向管道内注入≥20 ml生理盐水或无菌注射用水。将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个记号处，最后将引导钢丝完全取出，将管道悬挂约40 cm固定于近耳垂部。当胃动力正常的情况下，管道会在8～12 h内通过幽门，当管道的第3个标记到达患者的鼻部后固定管道。通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液。对无胃动力患者，可以在内镜的帮助下使鼻肠管通过幽门进入小肠。每周常规摄X线，确认管道位置，如发现导管远端脱落至幽门上，则重新留置至幽门下。

1.2.3 鼻胃管留置方法:取12号复尔凯鼻胃管，其插管方法与鼻肠管插至第1个记号处相同。确定管道位置后，拔出钢丝，将管道固定于鼻。

1.3 观察指标鼻饲1月后，记录2组患者呕吐、反流、误吸、腹胀、腹泻情况。鼻饲后或鼻饲中胃内食物经贲门、食管由口腔流出为呕吐、反流;患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸;有吸入史，随即出现咳嗽、气促、听诊双肺湿性啰音，胸片散在不规则边缘模糊阴影为吸人性肺炎;排稀烂或水样便、肠鸣音亢进、每天排便＞3次为腹泻;患者主诉有腹胀或腹部听诊肠蠕动减少，视诊腹部较喂养前膨隆为腹胀。同时记录患者达到目标营养量的时间，观察喂养前及喂养后1月内患者血清前白蛋白、转铁蛋白的变化。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行分析。2组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者并发症比较幽门上喂养组共发生喂养相关并发症20例，幽门下喂养组共发生喂养相关并发症6例，2组之间喂养相关并发症发生率比较存在统计学差异(P＜0.01)。见表2。

表2 2组患者肠内营养相关并发症发生情况(n，%)

2.22组患者目标营养剂量达标时间幽门上喂养组达到目标营养剂量的时间为(4.18±2.24)d，长于幽门下喂养组的(2.40±0.99)d，2组比较具有统计学差异(P＜0.01)。

2.3 2组患者营养状况比较在喂养前2组患者的基础血清前白蛋白及转铁蛋白水平均较低，2组间无统计学差异。幽门上喂养组喂养1月后血清前白蛋白较喂养前无统计学差异。幽门下喂养组喂养1月后血清前白蛋白水平较喂养前明显升高(P＜0.05)。喂养1月后幽门下喂养组血清前白蛋白较幽门上喂养组明显升高(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者营养状况的比较(±s，g/L)

表3 2组患者营养状况的比较(±s，g/L)

注:与喂养前比较，*P＜0.05;与幽门上喂养组比较，△P＜0.05

幽门上喂养组(n=38)时间幽门下喂养组(n=37)血清前白蛋白转铁蛋白血清前白蛋白转铁蛋白喂养前1.33±0.24 0.16±0.151.23±0.470.14±0.081.16±0.38喂养2周0.16±0.121.23±0.550.15±0.071.08±0.38喂养3周0.18±0.131.38±0.390.17±0.081.17±0.39喂养1月0.18±0.111.34±0.510.26±0.07＊△

3 讨论

肠内营养除供给机体所需的营养底物外，在危重症病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫功能调节和器官功能保护方面均具有特殊的意义。30%的肠黏膜营养来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养，因此维护肠黏膜屏障的2个重要因素是肠黏膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给。肠内营养有助于维持肠黏膜结构和功能的完整性，减少细菌易位和肠源性感染;加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝脏［2］。因此，危重症病人应首选肠内营养，但是能否早期、安全、有效地实施仍是经常面临的问题。

重症患者在充分的液体量补充、血流动力学稳定的情况下，于入院后24～48 h实施肠内营养，可降低感染发生率，缩短住院时间［3］。但老年重症患者常合并胃肠功能障碍，同时药物如镇静镇痛剂、血管活性药、肌松剂等的应用可引起胃动力降低，经传统鼻胃管喂养容易引起胃潴留，进而引起反流、误吸，导致吸入性肺炎的发生，严重影响重症患者实施早期肠内营养的计划。危重患者在应激情况下胃多处于轻瘫状态，易出现胃潴留，而小肠的吸收功能多数情况下仍然存在。理论上，留置鼻空肠管预防反流、误吸是实现早期营养支持较为恰当的途径。本研究显示，2组患者肠内营养1月内并发症(腹泻、腹胀、呕吐、反流及误吸)的发生比较具有统计学差异(P＜0.01)，幽门下喂养组为16.2%，幽门上喂养组为52.6%。在鼻饲期间2组患者均采取了减少吸入性肺炎的举措，但幽门下喂养组呕吐、反流和误吸的发生率较幽门上喂养组明显降低。考虑与鼻肠管头端通过屈式韧带，由于幽门括约肌的作用，营养液较难出现反流现象有关［4-5］，故经鼻肠管营养的患者能较好地耐受，肠内营养完成顺利，而经鼻胃管营养者则出现较多的并发症。

对于老年危重患者，血流动力学相对稳定，内环境稳定后，早期经胃肠道提供足够的营养仍然是理想的营养治疗选择。故我们强调在早期、安全实施肠内营养的同时，仍需注意尽早达到患者的目标喂养量。本研究中，根据患者的病情程度及理想体质量将患者的目标营养量设置为25～30 kcal/(kg·d)，观察2组患者达到目标营养量的时间。结果显示，幽门下喂养组较幽门上喂养组能更早达到目标喂养量，使患者更早获得足够的营养支持。

本研究对2组患者均采用早期肠内营养，早期肠内营养有助于肠道机械、生物、免疫屏障功能的恢复，能够改善营养不良患者的营养状况，提高其生存率［6-8］。经早期、积极营养支持1月后，幽门下喂养组血清前白蛋白较喂养前明显改善(P＜0.05)。血清前白蛋白分子量为5.4万，由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约12 h［9］。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解患者的营养状况较白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性。本研究提示，幽门下喂养较幽门上喂养能更好更快地改善患者的营养状况。

在老年危重患者，经幽门下喂养使反流与误吸发生率降低，并能将达到目标能量供给的时间显著缩短，尽快达到全肠内营养，是一条安全可靠、实用有效的早期肠内营养途径，值得临床推广。

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