头针联合任务导向性训练治疗脑卒中平衡障碍的临床研究

孟德勇，王宏双

(1. 天津中医药大学，天津 300270；2. 天津市滨海新区大港中医医院，天津 300270)

头针联合任务导向性训练治疗脑卒中平衡障碍的临床研究

孟德勇1，2，王宏双2

(1. 天津中医药大学，天津 300270；2. 天津市滨海新区大港中医医院，天津 300270)

目的观察头针联合任务导向性训练治疗脑卒中平衡障碍的临床疗效。方法选择80例急性脑血管病患者，随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，同时给予任务导向性康复训练。治疗组在对照组基础上给予头针治疗。于治疗前及治疗4周后，分别用Fugl-Meyer平衡功能评定量表(FMA)、神经功能缺损量表(NBD)及Barthel指数(BI)进行疗效评定。结果治疗4周后，2组FMA、NBD及BI评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组上述评分改善程度较对照组更为明显(P均<0.05)。结论脑卒中患者给予头针联合任务导向性训练治疗脑卒中平衡障碍，能够提高运动功能，进而改善患者的生活质量。

头皮针;任务导向性训练;脑血管病;平衡障碍

脑血管病是一组急性起病，脑血管病变所致的脑功能障碍，是一种严重危害人类健康的常见疾病。该病常见于中年及以上人群，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病。随着医疗水平的发展，对脑卒中患者的救治成功率大大提高，这样在社会上就存在着大量的脑卒中后功能障碍患者，累积存活者中约75%致残。而脑卒中后运动功能中平衡能力的丧失或减退表现得尤为突出，其对患者日常生活活动的自主性产生重要影响，同时给家庭、社会带来沉重的负担。本研究观察了头针针刺联合任务导向性康复训练治疗脑卒中后平衡障碍的临床疗效,为该疗法在临床的广泛应用提供依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年4—12月于大港中医医院心脑科、针灸科住院的80例急性脑血管病患者，均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中诊断标准[1]，经脑CT或MRI确诊，脑卒中后1个月，年龄不超过70岁，均无意识障碍及精神症状；均为首次脑卒中患者。排除标准：脑卒中后病情严重或伴有意识障碍者；有感觉性失语、失用功能障碍等不能配合，或无法交流者；无法判定疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者；有严重的骨关节病变；晕针患者；脑卒中前有精神障碍个人史或家族史者。将80例患者随机分为2组：治疗组男21

例，女19例；年龄44～70(57.7±3.41)岁；顶枕叶脑梗死2例，额颞叶脑梗死5例，丘脑脑梗死4例，基底节区脑梗死16例，脑出血(均在基底节区)8例，小脑5例。对照组男18例，女22例；年龄43～69(56.8±4.11)岁；顶枕叶基底节区脑梗死3例，额颞叶基底节区4例，丘脑基底节区5例，基底节区17例，脑出血9例，小脑2例。2组年龄、性别和脑损伤部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组待患者生命体征平稳，48h内神经体征不再进展时开始治疗。一般脑梗死患者2～4d开始治疗，脑出血患者6～9d开始治疗。2组患者均正常给予脱水降颅压，营养神经，控制血压、血糖，抗自由基，防止感染，深部静脉血栓等处理。同时2组均给予患者任务导向性康复训练，每天进行1次，每次45min，为期4周。患侧肢体的早期康复功能训练，以运动再学习技术为主，包括早期的患者床上良肢位的正确摆放，被动活动关节，并使患者尽快从被动活动过渡到主动的康复训练程序上来。治疗组在上述治疗基础上再给予头皮针针刺治疗。选择一次性无菌针具，型号为0.3mm×40mm毫针，认真检查针具无菌、无断头、尖部无钩以确保施针安全。取穴参照《焦顺发头皮针》针刺运动区(上点在前后正中线中点后0.5cm处，下点在眉枕线和鬓角前缘相交处，两点连线即是)。前正中线指眉间和枕外粗隆顶点下缘的头正中连线；眉枕线指眉中点上缘和枕外粗隆顶点的头侧面连线。患者取坐位，选定患肢对侧运动区，用75%的医用酒精常规消毒，自上点刺向下点，采用单手快速进针，针尖与头皮呈约30度夹角，当针尖刺入帽状腱膜层下、指下阻力减小时，使针与头皮平行，用双手推进法进针，进针1～1.5寸，依次沿该线透刺3针。然后施捻转手法，快速捻转达200次/min，留针30min时再行针1次，共留针60min。

任务导向性康复训练包括坐位平衡训练和站立平衡训练、均在治疗的同时进行，研究组在留针期间训练。坐位平衡训练：患者坐在一个固定的平面上，手放在膝上，足分开与双肩同宽，足放在地上，用患手向前(屈髋)、向侧方(双侧)、向后触碰物体，再回到中立位(非常虚弱的患者可以将手臂放在一个高桌子上向前触碰)。健手越过身体中线交叉够物。训练时，够物距离应该比手臂长，包括了整个身体的运动，并尽可能地接近近稳定极限；向患侧够物时，要强调患足负重；在向侧方够物时，治疗师可以支撑患侧手臂，而不能拉拽；随患者能力的增强，治疗师要提高任务的难度。坐位平衡训练优化技巧：增加可够到的距离；改变速度；减少腿的支撑；加上外在的时间限制，如接住或拍球。站立平衡训练：①双足分开与双肩同宽，确保维持站立的对线，向前、向侧方(两侧)、向后取物，单手或双手进行，目标物和任务的变化应该超过手臂的长度，鼓励患者要伸展到稳定极限，再回来。训练时，确定身体的运动发生在踝和髋，而不仅仅在躯干上；不鼓励姿势僵硬、屏住呼吸，鼓励放松的活动。②单腿支撑，健侧或患侧肢体向前迈步，练习够物。注意保证站立侧的髋伸展。③拾起物体，站立位降低身体高度，向前方、侧方、后方拾起物体并回来。训练时，确定髋、膝、踝的屈伸；可以从拾起凳子上的物体开始，逐渐增加距离；通过改变支撑面来提高灵巧性。站立平衡训练优化技巧：①够物和拾物练习，将物体放在稳定极限外，就有必要迈出一步；增加物体的重量；增加物体的，要求双手同时进行；包括不可预料的事物发生；不同的运动速度；减小支撑面积。②迈步训练，迈出至地面的标记处；迈上高的台阶；患足放在球上，用患腿移动球。③抛球、接球、拍球；跨越障碍物。

1.3观察项目 ①运动功能评定。采用Fugl-Meyer平衡功能评定量表[2]评估，共分无支撑坐位、健侧“展翅”反应、患侧“展翅”反应、支撑站立、无支撑站立、健侧站立、患侧站立等7方面内容，各项中达到标准者给2分，不能达到标准者给0分，介于中间者给1分。最大积分为14分，0～5分为重度患者，6～9分为中度患者，10～14分为轻度患者。分值越高平衡功能越好。神经功能缺损量表(NBD)和Barthel指数(BI)[4]。治疗前和治疗后均进行1次评定，且均由同一医师完成。

2 结 果

治疗前2组平衡功能、NBD及BI评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组患者平衡功能、NBD及BI评分均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组较对照组改善更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组平衡功能、NBD及BI评分比较,分)

注：①与治疗前比较,P<0.05；②与对照组比较,P<0.05。

3 讨 论

目前我国脑卒中流行态势呈高发病率、高复发率、高致残率和高病死率的特点[5]。随着医疗水平的发展，对脑卒中患者的救治成功率大大提高，而脑卒中后平衡能力的丧失或减退表现得尤为突出，而平衡能力的丧失或减退极易造成患者跌倒，造成再次损伤。

脑卒中后平衡功能障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍,该研究在国内开展起步较晚，康复研究的范畴狭小，如感觉系统、运动系统、中枢神经系统等均对平衡功能具有影响，但很多报道多从运动系统单方面着手治疗，治疗手段比较单一，这样势必影响临床疗效。

中风后偏瘫是脑卒中患者最常见的功能障碍,属祖国医学“偏风”“偏枯”“筋病”范畴。古人以十二正经为纲，沿经脉分布对诸筋进行描述和概括，故称之“经筋”。“经筋”是以经脉为纲，对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结。诸筋者，附着、连属于骨骼，结聚于关节，通过对骨骼的约束和连缀，而使整个躯体得以保持一定的位置和姿态。在经气的调节下，阴阳经筋协同作用，刚柔相济，主司人体各关节的运动，如屈伸、旋转、俯仰、内收、外展等，正如《素问·痪论》曰: “宗筋主束骨而利机关也”。而且早在《灵枢·经筋》所载，足太阳经筋病“小指支，跟肿痛，胭挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支，缺盆中纽痛，不可左右摇。”此与脑卒中后平衡功能障碍的表现相似。由此可见，平衡功能障碍的表现主要在筋。《灵枢·邪气脏腑病形》篇中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《灵枢·海论》篇说“脑为髓之海”，这证明古人已清晰的认识到，脑是脏腑筋脉之气血会聚之部位，可见脑卒中后平衡障碍表现在筋脉，受脑控制。《灵枢·经筋》篇“伤左脚，右足不用”之描述，证明古人已观察到左侧额顶部受伤，会出现右足不用的症状。根据现代医学大脑皮质定位学说的观点，头针既能疏通经络，改善微循环，又能提高大脑皮质的兴奋性，头针冲动通过神经传导，直接作用于病损皮层，使脑血管痉挛解除，血管扩张，改善血管弹性，增加脑血流量，从而改善皮层病损区的供血供氧情况[6]，肢体功能亦得以改善，使未受累的脑细胞进行正常代偿。头皮针刺激部位有督脉、足三阳经循行，又有督脉、任脉、冲脉皆起于胞中，同出于会阴，而分别循行于人体的前后正中线和腹部两侧，称为“一源三岐”，因督脉为“阳脉之海”，任脉为“阴脉之海”，冲脉为“血海”，针刺头皮针可以调整阴阳、气血、经脉。

头皮针疗法是在祖国医学经络脏腑理论的基础上，结合大脑皮质功能定位原理，在相应的头皮区进行针刺以治疗全身疾病的一种针刺方法。现代研究脑功能与血流的关系，选择头皮针刺激相应的头皮区可以激活大脑皮质区域血流量自动调节，对脑血管有良性调节作用，增加血流量[7-8]，头皮针治疗脑卒中不但疗效可靠，患者配合度高，操作方便。头针虽然可促进脑卒中患者能力的恢复，但如果缺少针对性的练习和正确指导，就很容易产生不正确的运动模式，而异常运动模式一旦形成就很难纠正。

任务导向性训练是以目标为导向的功能行为的运动控制训练。任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性，从而促进脑功能的重组，使神经功能细胞向病灶部位定向迁移，最终形成新的神经网络。目前已从功能磁共振成像(fMRI)研究中得到证实；研究表明任务导向性训练针对增强肌力，改善协调功能障碍，效果显著[9]。任务导向性训练强调目标及任务的具体性而非抽象性，比如够物训练，这是一项具体的任务，操作时涉及视觉和触觉的输入，大脑对信息的判断和整合以及神经对运动的有效支配等，再经过失败和成功的反馈，不断调整运动模式，形成优化的神经网络和运动程序，支配相关肌肉特定的顺序、速度和力量等力学特点，配合完成这项具体任务，促进发展适应能力、前馈能力和协调能力。任务导向性训练强调反复强化、主动参与训练不仅要具有功能性，还要有一定量的积累，这样才能促进中枢神经系统的功能重建；主动运动对调整神经网络以形成最佳运动模式起着重要作用。

任务导向性康复训练能够充分调动患者的主观能动性，是康复界广泛应用并行之有效的康复训练方法，本研究由康复师利用够物等任务导向性康复训练方法，进行频繁刺激和反复训练，不断地诱发正常的运动反应，进而改善脑卒中患者的平衡功能。

因此，在头皮针疗法同时给予主动任务导向性训练，不仅可防止肌肉失用性萎缩，而且还向中枢神经系统提供大量感觉、运动等的冲动输入，不断刺激感觉运动皮质及皮质下核团等，提高了突触的效率；或者促进其周围尚未受损的皮质神经元进行功能重建，从而促进患侧肢体的功能恢复。但此过程须通过反复的训练才能实现。

综上所述，在任务导向性训练治疗的基础上增加头皮针疗法，明显改善了患者的肢体运动功能障碍，从而缓解了患者平衡障碍，增强其康复自信心，提高疗效，该联合疗法值得临床进一步推广、应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.029

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1008-8849(2015)27-3035-03

2015-02-01