头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶治疗肾移植患者术后肺部感染疗效比较

罗小林，叶勤望，欧阳丽

(湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000)

头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶治疗肾移植患者术后肺部感染疗效比较

罗小林，叶勤望，欧阳丽

(湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000)

目的 比较头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶治疗肾移植患者术后肺部感染的临床疗效及安全性。方法 80例肾移植术后肺部感染患者按照随机平行分组法分为治疗组与对照组各40例，分别给予头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶治疗，连续治疗14 d后比较2组临床疗效及不良反应情况。结果 治疗14 d后治疗组总有效率(95%)明显高于对照组(85%)，发热、咳嗽咳痰、干湿啰音消失时间及白细胞恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)，细菌清除率(92%)明显高于对照组(69%)(P<0.05)。结论 头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶治疗肾移植患者术后肺部感染安全性均较高，但前者疗效更佳，更有利于缩短病程，改善症状体征和促进转归。

肾移植；肺部感染；头孢哌酮舒巴坦；头孢他啶

肺部感染是肾移植术后的临床常见并发症，若未能得到及时处理，则可发展至急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率较高。我国文献报道[1]肾移植术后肺部感染的发生率为9.8%～27.3%，好发时间为术后1～6个月，与该阶段免疫抑制程度较为严重有关，而过度的免疫抑制无疑可增加肺部感染的风险。本研究旨在探讨应用不同抗生素治疗肾移植患者术后肺部感染的疗效及安全性，为临床用药提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2010年2月—2014年5月收治的80例肾移植术后肺部感染患者，多数患者起病隐匿，初始为低热，呈弛张热，出汗后体温恢复正常，不伴有咳嗽或咳痰。经过3～7 d后逐渐出现高热症状，发热时间延长，呈现稽留热型，并可伴有呼吸急促、胸闷、口唇发绀和乏力症状，卧床呼吸频率>30次/min，临床症状迅速进展。21例出现咳嗽和咳痰。发病初期无明显体征，随着病情进展，肺部听诊可出现呼吸音粗糙或肺泡呼吸音减弱，19例可闻及干性啰音及湿性啰音。按照随机平行分组法随机分为2组：治疗组40例，男29例，女11例；年龄23～65(43.5±7.2)岁；肺部感染发生时间为术后2～6个月，其中35例发生于术后4个月内，超过4个月者5例；重症肺部感染7例占18%，其中3例发展为ARDS占8%。对照组40例，男26例，女14例；年龄25～63(44.1±6.8)岁；肺部感染发生时间为术后1～6个月，其中37例发生于术后4个月内，超过4个月者3例；重症肺部感染5例占12%，其中2例发展为ARDS占5%。2组患者年龄、性别、发病时间、病情等比较具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(丽珠医药集团股份有限公司生产，头孢哌酮钠与舒巴坦钠比例为2∶1，国药准字H10970273)1.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL静滴，每12 h 1次，疗程14 d；对照组给予头孢他啶(浙江亚太药业股份有限公司生产，国药准字H20058448)1 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中静滴，每12 h 1次，疗程14 d。

1.3 观察指标 ①观察记录2组患者治疗后发热、咳嗽咳痰、干湿啰音等消失时间及白细胞恢复正常时间。②治疗前后对患者痰标本进行培养鉴定致病菌，分离致病菌做药敏试验，以治疗后痰培养阴性作为细菌清除。③观察记录2组治疗期间相关不良反应情况。

1.4 疗效评价标准 参照相关文献[2]制定。临床治愈：症状、体征消失，X射线胸片示肺部阴影消失或明显减轻，血象恢复正常；有效：症状、体征明显改善，X射线胸片示肺部阴影减轻，血象基本恢复正常；无效：症状、体征基本无改善甚至加重，X射线胸片、血常规检查无好转或不明显。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗14d后治疗组总有效率明显高于对照组(2=12.025，P=0.028)，见表1。

表1 2组治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 症状体征消失时间比较 治疗组发热、咳嗽咳痰、干湿啰音消失时间及白细胞恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)，见表2。

2.3 细菌清除率比较 2组患者均以细菌混合感染为主，且以革兰阴性杆菌感染常见。治疗组细菌清除率明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 2组各项症状体征消失时间比较

表3 2组细菌清除率比较 %(例/例)

2.4 不良反应 2组患者治疗过程中不良反应均较轻微，无严重不良反应发生。治疗组出现1例皮肤瘙痒、1例恶心，不良反应发生率为5%；对照组出现2例恶心，1例用药后ALT轻度升高，不良反应发生率为8%。2组不良反应发生率比较无显著性差异(2=3.265，P=0.074)。

3 讨 论

肾移植受者的长期存活有赖于免疫抑制水平和抗感染能力之间的平衡，既要避免排斥反应，又要避免免疫力过度下降导致的条件致病菌感染。尽管肾移植受者的大多数感染仍旧是普通的病原体，但致死性的机会菌感染也常发生，要求临床医生对肾移植受者术后的感染治疗及时而有效[3]。肺部感染是肾移植术后最为常见的感染并发症，由于术后1～6个月时免疫抑制程度最为严重，因此这一阶段也成为肺部感染的好发时间[4]。曹伟等[5]报道肾移植术后的50例严重感染，皆发生于呼吸系统，其中52%发生在术后3个月内，86%发生在术后6个月内。文亚玲[6]认为，肾移植术后的肺部感染可能与霉酚酸酯(MMF)的使用有关。通过使用较低剂量的免疫抑制剂可显著降低术后肺部感染的发生率。

本研究选取病例肺部感染中以细菌感染最为常见，而普通肺部感染可表现为细菌单独感染，但在重症肺部感染中则以细菌混合感染多见。张燕燕等[7]对肾移植患者术后肺部感染的病原菌研究显示，肾移植患者常见的细菌感染菌种类依次为：铜绿假单胞菌(15.5%)、肺炎克雷伯杆菌(15.0%)、大肠埃希菌(12.4%)、表皮葡萄球菌(10.3%)、金黄色葡萄球菌(8.3%)、阴沟杆菌(8.1%)、醋酸钙不动杆菌(5.2%)、粪链球菌(2.8%)、嗜麦芽窄食单胞菌(1.8%)及费劳地枸缘酸杆菌(1.7%)，这与本研究肾移植患者术后肺感染病原菌情况基本一致。由于常见致病菌是以格兰阴性杆菌感染为主的混合细菌，且多为耐药菌株，故给临床抗生素应用带来了一定难度。

在肾移植术后肺部感染治疗中的抗生素的使用原则是及时给予足量广谱抗生素及联合用药。而在病原体未查获之前，给予经验性用药对控制感染深入发展，改善患者预后十分重要[8]。因免疫抑制状态下的肾移植术后患者病情发展迅猛，很容易发展成为ARDS，抗生素的初始选择也极为关键[9]。经验性的抗生素治疗不足或覆盖不够，将使重症感染患者的病死率增加，即使以后根据药敏试验调整用药，仍难以降低病死率，国外的学者也有类似的观点，如Kas-Deelen等[10]报道推迟使用抗生素(平均仅推迟6h)也会使患者的病死率增加。头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶为临床常用抗生素，不少文献报道在肾移植后肺部感染初期选用该2种药物均可增加救治成功率，减少发展为ARDS、混合感染和多器官感染患者的比例，缩短住院时间，减少患者的医疗费用[11-12]。但近年来由于头孢菌素类抗生素的广泛应用，临床耐药的比例很高。临床中通常首先使用带β-内酰胺酶抑制药的抗生素+喹诺酮类，如哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦。有报道称[13]，头孢哌酮舒巴坦治疗肾移植术后中重度肺部感染的总有效率可达到91%，这与本研究结果基本一致。头孢哌酮/舒巴坦由头孢哌酮和舒巴坦以1∶1和2∶1复方组成，2种药物联合应用可克服原来头孢哌酮对多数细菌产生的β-内酰胺酶不够稳定的缺点。本品种的舒巴坦对多种细菌产生的青霉素酶和头孢菌素酶都有不可逆的抑制作用，提高了耐药革兰阴性杆菌抗菌活性。单用头孢哌酮与用头孢哌酮/舒巴坦对比产气杆菌、阴沟杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌的MIC(mg/L)，显示：两药依次分别为8∶1，16∶1，16∶1，16∶2，64∶1，16∶8，8∶8[14]。可见头孢哌酮/舒巴坦对大多数革兰阴性杆菌均有增效作用，而仅对脆弱拟杆菌未增效。同时对本品敏感的细菌还包括不产酶的金葡菌、表葡菌、肺炎球菌、A族和B族β-溶血性链球菌、粪肠球菌、沙雷菌属、肠杆菌属、绿脓杆菌及某些其他假单胞菌。这与有关资料显示的肾移植术后肺部感染的常见菌群属相一致[15]。因此应用头孢哌酮舒巴坦可对绝大多数肾移植术后肺部感染致病菌均达到临床清除标准。本研究也证实，治疗组致病菌的总清除率明显高于对照组。本品1∶1针剂因受到舒巴坦日最大剂量4g的限制，故头孢哌酮的日剂量最大也只能是4g；而2∶1制剂头孢哌酮的日剂量可达8g，总剂量达12g/d，这也增加了抗菌作用。

本研究结果显示，在治疗肾移植术后肺部感染临床疗效、细菌清除率方面，头孢哌酮舒巴坦均优于头孢他啶，而2种药物的不良反应类似，均未见严重不良反应发生，常见不良反应为恶心、皮肤瘙痒及肝功能异常，但均较轻微，未给予任何处理措施均在停药后恢复正常，表明选择上述2种抗生素治疗肾移植术后肺部感染安全性均较高，但头孢哌酮/舒巴坦疗效更满意，适宜肾移植后免疫功能低下患者使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.024

R563.1

B

1008-8849(2015)16-1775-03

叶勤望，E-mail:415000625@qq.com

2014-08-10