经皮低温等离子消融髓核成形术治疗不同Pfirrmann分级腰椎间盘突出症

张建发

(广东省深圳市第五人民医院/深圳大学附属罗湖医院，广东 深圳 518000)

经皮低温等离子消融髓核成形术治疗不同Pfirrmann分级腰椎间盘突出症

张建发

(广东省深圳市第五人民医院/深圳大学附属罗湖医院，广东 深圳 518000)

目的 探讨经皮低温等离子消融髓核成形术治疗不同MRIPfirrmann分级腰椎间盘突出症 的早期疗效。方法 将48例腰椎间盘突出症患者根据MRIPfirrmann分级不同分为PfirrmannⅢ、PfirrmannⅣ2组，均采用经皮低温等离子消融髓核成形术治疗，术后7d、3个月及末次随访评价2组腰椎疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、Oswestry功能障碍指数 (Oswestrydisabilityindex，ODI)及改良Macnab疗效。结果 术后随访12～26(18.6±3.1)个月。2组术前与术后VAS、ODI评分差异均具有统计学意义(P均<0.05)。PfirrmanⅢ组术后7d、术后3个月和末次随访优良率分别为83%，83%和78%；PfirrmanⅣ组分别为72%，64%和44%。2组间术后7d、术后3个月VAS、ODI及优良率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而末次随访2组VAS、ODI及优良率比较差异有统计学意义(P均<0.05)；术后复发率PfirrmannⅣ组较PfirrmannⅢ显著增多(P<0.05)。结论 经皮低温等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症有效，其疗效与椎间盘退化程度有关，Pfirrmann分级对该手术适应证有参考价值，PfirrmannⅢ患者较PfirrmannⅣ能取得更好疗效，且复发率更低。

腰椎间盘突出症；髓核成形术；Pfirrmann分级

经皮低温等离子射频消融髓核成形术作为一种微创手术治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、术后康复快的特点，在临床上到广泛开展和应用，临床疗效良好[1-3]。但该技术具有严格手术适应证，且存在争议，如何选择该手术的适应证，以取得良好的治疗效果有待探讨。本研究选择不同患者应用经皮低温等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症,对其疗效进行分析,现将效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年3月—2012年3月我院骨外科收治的腰椎间盘突出症患者48例，男31例，女17例；年龄26～52岁，平均35.6岁；突出间隙为腰L3—4节段4例，L4—5节段20例，L5—S124例，患者均为单间隙突出。所有患者通过X射线平片、MRI影像学检查，并结合临床症状、体征诊断明确，所有患者门诊严格保守治疗效果不明显或无效，术前检查无手术禁忌证。根据MRI检查结果，按Pfirrmann分级方法将患者分为2组：PfirrmannⅢ组23例，PfirrmannⅣ组25例。2组患者症状、体征的分布及入院时腰椎疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)比较差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

1.2 手术方法 本组手术由同一组医师完成，术前30min肌注地西泮10mg，静注帕瑞昔布40mg。患者采用俯卧位。C臂透视机体表定位并作标记，常规消毒、铺巾，在责任节段水平旁开7～8cm为进针点，常规局部麻醉，在C臂X射线机动态观察用18号套管针与矢状面成 45°角刺入椎间盘，常规行椎间盘造影确定病变位置。电极远端可达穿刺针尖对侧纤维环内，确定消融深度后，向旋转对髓核组织进行消融和热凝6次，试探椎间隙内空虚。将穿刺针连同等离子刀一起拔出,乙醇棉球消毒穿刺点,无菌创可贴覆盖。

表1 2组患者症状、体征及腰腿疼痛VAS评分比较

1.3 术后处理 术后1d开始直腿抬高锻炼，术后3d戴腰围下床活动，7d出院。嘱患者3个月内多卧床或行走，嘱患者3个月内避免弯腰、负重、剧烈活动及长时间站立。术后嘱咐加强腰背肌功能锻炼。

1.4 随访和疗效评价 问卷填表门诊或电话随访，术后随访12～26个月，平均16.8个月。采用VAS评分法评定患者疼痛的治疗效果。应用Oswestry功能障碍指数 (Oswestrydisabilityindex，ODI)评定术后功能。依据改良Macnab标准评定疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

2.1 效果评定 术后随访12～26个月，平均18.6个月。PfirrmanⅢ组术后7 d疼痛缓解率为74%，优良率为83%%；术后3个月疼痛缓解率为68%，优良率为83%；末次随访疼痛缓解率为67%，优良率为78%。PfirrmanⅣ组术后7 d疼痛缓解率为71%，优良率为72%；术后3个月疼痛缓解率为67%，优良率为64%；末次随访疼痛缓解率为55%，优良率为44%。2组间术后7 d、术后3个月改良Macnab标准优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。2组间术后7 d、术后3个月VAS、ODI比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而末次随访2组VAS、ODI比较有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 2组改良Macnab疗效优良率比较 例(%)

2.2 并发症和复发率 48例患者有1例术后发生神经根挫伤，下肢麻木加重，患者经术后应用营养神经药物治疗后3个月后缓解；1例出现终板炎，给予抗生素、理疗等治疗，3个月后症状减轻。PfirrmannⅢ组随访期间均未复发，再次手术治疗；PfirrmannⅣ组共有4例(16%)出现术前症状，行MED手术治疗，症状缓解。平均发生时间13.6个月。2组间复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

表3 不同时间段2组腰腿疼痛VAS评分和ODI评分,分)

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的疾病，且发病正趋向年轻化，对于一些保守治疗无效的患者往往需要手术介入，传统的开放性手术创伤大、卧床时间长、恢复慢逐渐被现代快节奏生活方式的人排斥，经皮低温等离子射频消融髓核成形术作为一种微创手术治疗腰椎间盘突出症操作简单、术后康复快，在临床上也得到广泛开展和应用，并深入到基层医院。张年春等[4]报道低温等离子消融髓核成形术2年有效率达82%，Sharps等[2]报道1年有效率82%。Calisaneller等[5]和Reddy等[6]报道该手术会增加术后疼痛，失败率高达到50%。Ogbonnaya等[7]报道27例患者采用该技术，13例缓解，14例复发需要再次行微创椎间盘切除术，不推荐使用该术式。本组总有效率为58%，虽然与本组采用不同术后评价标准及选择病例不同有关。但是临床报道上疗效确实存在较大差异。该手术具有严格手术适应证，加之目前对手术适应证存在争议，造成临床上疗效报道不一。

腰椎间盘突出症引起腰痛往往是突出物直接对神经压迫造成，低温等离子消融髓核成形术是以冷消融技术为基础的消融技术完成椎间盘内髓核组织的重塑继而发生椎间盘内压力的改变，减轻椎间盘组织对神经根的刺激和压迫，以达到治疗目的。其本身融切温度低，热穿透范围狭小(仅1mm)，故对周围组织损伤小。由于其原理只是针对椎间盘内髓核组织的重塑，产生压力减低，故手术适应证范围小。临床上如何选择适应证是一个难题。腰椎间盘突出症基本病因为椎间盘退变，目前评价椎间盘退变程度的方式多种多样，Pfirrmann分级是最常用的一种，也是临床最应用最广泛的[8]，它是在形态学分类基础上,利用MRI成像技术对椎间盘退变进行分级的。杨勇等[9]通过不同Pfirrmann分级椎间盘内髓核细胞生物学特性的比较认为椎间盘退变的Pfirrmann分级能很好地反映髓核组织在细胞水平的退变程度，是一种简单有效的退变分级系统。杨艳梅等[10]髓核成形术对Pfirrmann分级不同患者进行治疗，临床疗效与Pfirrmann分级有关，Pfirrmann越高，疗效越差，证实椎间盘退化的程度影响术后疼痛缓解以及功能障碍的改善。本组研究提示低温等离子消融髓核成形术治疗PfirrmannⅢ、Ⅳ早期未见明显差异，中后期PfirrmannⅢ组优良率明显高于PfirrmannⅣ，同时术后复发率高。

虽然手术适应证尚存在争议，但对低温等离子消融髓核成形术仅用于轻中度椎间盘膨出或突出患者多数学者表示认同，该适应证尚未对椎间盘突出程度、性质及形态学详细阐述，以至临床医师仍然难以把握。张年春等[4]使用对低温等离子消融髓核成形术治疗轻中度腰椎间盘突出症患者，术后3例复发需要再次行MED术时证实均为椎间盘破裂，表明髓核成形术对于破裂的椎间盘突出治疗效果不佳。龙亨国等[11]则强调手术适应证选择后方的弹性结构 (后纵韧带、纤维环)基本完整的患者。Adam等[1]提出手术适应证应选择椎间盘突出小于6mm，进行了量化。谢清华等[12]则认为的手术适应证对椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50%。本组术后4例复发进行MED手术治疗，3例患者纤维环破裂，其中2例椎间盘突出，1例为椎间盘已脱出；另外1例为老年患者，椎间隙塌陷，同时合并侧隐窝狭窄。笔者认为经皮低温等离子消融髓核成形术适应证为：①轻中度椎间盘膨出或突出中青年患者；②椎间盘突出小于6mm，椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50%；③MRI显示椎间盘变性小于PfirrmannⅣ。手术的禁忌证为椎间盘严重退变、合并椎管狭窄、腰椎失稳、椎间盘脱出或游离、侧隐窝狭窄及其他骨性器质性压迫神经根的患者。

综上所述 ，经皮低温等离子消融髓核成形术是治疗腰椎间盘突出症有效的方法，Pfirrmann分级对低温等离子髓核成形术适应证有参考价值，选择PfirrmannⅢ患者较PfirrmannⅣ能取得更好疗效，复发率更低。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.034

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1008-8849(2015)24-2707-03

2014-07-05