持续声门下吸引联合间断冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

张伟杰，吴喜端，许新劲

(广东省佛山市南海区第三人民医院，广东 佛山 528244)

持续声门下吸引联合间断冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

张伟杰，吴喜端，许新劲

(广东省佛山市南海区第三人民医院，广东 佛山 528244)

目的 探讨联合应用持续声门下吸引与间断冲洗法预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的疗效。方法 选取重症监护病房(ICU)收治的需要建立人工气道并接受机械通气治疗，且机械通气时间≥48 h的住院患者80例，采用随机数字表法分为2组。观察组给予呼吸机辅助机械通气，同时应用可冲洗的气管插管进行持续声门下吸引联合间断冲洗的痰液引流措施；对照组给予呼吸机辅助机械通气，使用不能冲洗并引流的常规气管导管。观察2组VAP发生率、治疗一般情况及呼吸道分泌物细菌学检查结果。结果 观察组VAP总发生率为18%，对照组为52%，观察组明显低于对照组(P<0.05)；观察组进行机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间、住院时间均明显小于对照组(P<0.05)；观察组分泌物中的G-菌、真菌生长情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但G+菌的例数明显少于对照组(P<0.05)。结论 联合应用持续声门下吸引与间断冲洗能够降低VAP发生率，临床疗效显著，值得推广应用。

呼吸机相关性肺炎；持续声门下吸引；间断冲洗；机械通气；人工气道

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumnia，VAP)是一种常见于需要建立人工气道并接受机械通气治疗患者的严重并发症，发生率16%～40%，患者病死率高[1-2]。造成VAP发生的主要原因是导管气囊上的内分泌物残留，以及滋生的大量细菌进入患者的下呼吸道，造成肺部组织炎症。有报道称，持续声门下吸引(continuous aspiration of subglottic secretion，CASS)是避免机械通气患者发生VAP的有效预防措施，CASS可以通过引流并冲洗气囊上残留的分泌物，防止患者因为误吸造成肺部感染，从而预防VAP的发生[3]。本研究选取40例经机械通气治疗48 h以上的患者，给予CASS联合间断冲洗以预防VAP的发生，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2013年1月—2014年1月我院重症监护病房(ICU)收治的需要建立人工气道并接受机械通气治疗，且机械通气时间≥48 h的住院VAP患者80例。其中男47例，女33例；年龄20～84(58.3±13.0)岁；患者入院时伴有的原发疾病包括重型颅脑损伤33例、呼吸衰竭17例、心脑血管疾病10例、大型外科手术术后9例、重症肌无力4例以及其他类型原发疾病7例。排除标准：插管前已伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭的患者；入院前已经接受过气管插管，入院后再次插管的患者；烧伤患者；食管、气管损伤或手术的患者；鼻窦炎的患者。采用随机数字表法将80例患者分为观察组以及对照组，2组性别、年龄、原发疾病、APACHEⅡ评分以及Glasgow昏迷评分(GCS评分)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 给予观察组呼吸机辅助机械通气，同时应用可冲洗的气管插管进行持续声门下吸引联合间断冲洗的痰液引流措施。每2～4 h使用0.9%氯化钠溶液对患者进行声门下冲洗。使用手术室内负压吸引装置，将可冲洗气管插管位于声门下间隙的独立附加管与一次性的吸痰管相连，连接于负压吸引装置上，随后吸出患者被冲洗过的分泌物。负压吸引装置的负压恒定于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同时使气囊的充盈，压力保持在20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。冲洗结束后，立即向声门下和附加管间的空隙注入无菌生理盐水进行反复冲洗，每次5～10 mL，保证注射量和抽出量相等。

1.2.2 对照组 对照组患者给予呼吸机辅助机械通气，使用不能冲洗并引流的常规气管导管。吸痰时先使用吸痰管吸取气管内的分泌物，再对口腔内、鼻腔内的分泌物进行吸取。

1.3 评价指标 ①2组患者VAP的发生率；②2组患者的机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间、住院时间；③2组患者呼吸道分泌物细菌学检查结果，包括G-菌、G+菌以及真菌的生长情况。

1.4 VAP诊断标准[4]①患者接受机械通气治疗的时间≥48 h；②肺部X射线平片提示新出现的或进行性进展的肺部浸润性阴影，提示肺部炎症存在；③出现肺部实变体征或肺部湿啰音。同时具备以下任意2项：①血白细胞>10×109L-1或<4×109L-1;②体温>38.5 ℃或<36.5 ℃；③呼吸道有脓性分泌物；④与气管分泌物可找到病原菌。速发性VAP定义为患者接受机械通气治疗的时间<5 d发生的VAP称为速发性VAP；迟发性VAP定义为患者接受机械通气治疗的时间>5 d发生的VAP称为迟发性VAP。

1.5 统计学方法 用SPSS 15.0软件分析结果。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组VAP发生率比较 观察组速发性VAP、迟发性VAP及总VAP发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组VAP发生率比较 例(%)

2.2 2组治疗一般情况比较 观察组机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间、住院时间均明显小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗一般情况比较

2.3 2组呼吸道分泌物细菌学检查结果比较 观察组分泌物中的G-菌、真菌生长情况与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而G+菌例数明显少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组呼吸道分泌物细菌学检查结果比较 例(%)

3 讨 论

机械通气患者因建立人工气道辅助呼吸，患者不再具备正常生理状态下应有的吞咽功能，破坏了其咽、喉、气管的正常生理结构和防御机制，因此无法保证呼吸道内的分泌物被阻隔于下呼吸道外。同时，经口气管插管或者气管切开的患者，无法及时、周密的对其口腔进行护理，容易滋生细菌，分泌物滞留[5]。其次，ICU病房里的患者通常病情危重，一部分患者还留置了胃管，胃管的存在降低了患者自身贲门括约肌的收缩功能，容易使胃、食管反流等情况发生，反流的胃内容物在食管和咽部滞留，大量滋生细菌，附着于气管导管的气囊上[6]。一旦气囊压力过低(<20 cmH2O)，就有很大的可能性通过声门下和附加管间的空隙进入患者的下呼吸道，造成VAP[7-8]。本研究结果显示，观察组经持续声门下吸引联合间断冲洗引流分泌物后，分泌物中的G-菌、真菌生长情况与经常规气管导管引流分泌物的对照组比较差异无统计学意义，而观察组发现G+菌的例数明显少于对照组，提示CASS能够有效降低细菌滋生情况的发生，同时G+菌可能是导致VAP的主要致病菌种类。因此每2 h对气囊的压力进行检测并调整至关重要，能够有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。

持续声门下吸引联合间断冲洗可以有效减少声门下和附加管间的空隙中残留的分泌物，防止患者因为误吸造成VAP的发生[9]。本研究结果显示，观察组VAP的总发生率低于对照组(P<0.05)，提示CASS可以有效降低机械通气患者的VAP发生率。观察组患者进行机械通气时间、人工气道留置时间、ICU入住时间、平均住院时间均明显小于对照组，提示CASS可以迅速控制患者病情，减少肺部感染情况的发生，使治疗时间大大缩短，节省费用，使患者早日康复出院。因此，对于机械通气辅助呼吸的患者，CASS是值得推广的一种引流方式，能够减少VAP的发生，更加利于患者康复。

持续声门下吸引联合间断冲洗治疗的注意事项[11-12]：①保证CASS引流通畅。引流物过于黏稠时及时冲洗、稀释，及时改变患者的体位，以避免引流不畅的情况发生。②保证气囊压力。使气囊的充盈，压力保持在20～25 cmH2O，即维持最小封闭压力，每2 h对气囊的压力进行检测并调整，避免漏气以及气囊压力过大损伤黏膜的情况发生。③保证吸引器负压恒定。负压吸引装置的负压恒定于60～80 mmHg，在保证有效吸引分泌物的同时，尽可能减少对患者黏膜的损伤。④对患者进行口腔清洗，并用氯已定擦拭，4次/d，避免患者口腔内部大量细菌滋生。⑤观察并发症。定期观察患者引流出的分泌物颜色、性状，如出现暗红色可提示黏膜出血，及时处理。⑥经常与患者及患者家属沟通，在取得理解和主动配合的前提下共同完成治疗内容，增强患者及家属的信心，及时缓解患者因身体不适和意外创伤产生的负面情绪，使患者保持一个良好的心态，早日得到康复。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.022

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1008-8849(2015)24-2680-03

2014-06-25