早期连续性血液净化治疗老年脓毒症的临床研究

庞荣锋，黄永鹏，范小龙

(广东省佛山市高明区人民医院，广东 佛山 528500)

早期连续性血液净化治疗老年脓毒症的临床研究

庞荣锋，黄永鹏，范小龙

(广东省佛山市高明区人民医院，广东 佛山 528500)

目的 探讨早期连续性血液净化治疗老年脓毒症的临床治疗效果。方法 选取60例老年脓毒症患者，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。2组患者均在脓毒症治疗指南的指导下治疗，治疗组在此基础上应用连续性血液净化治疗。观察对比2组患者治疗前后临床症状的变化。结果 治疗组ICU监护时间、机械通气用时及病死率均显著低于对照组(P均<0.05)。2组治疗后APACHEⅡ评分与乳酸水平比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 老年脓毒症早期应用连续性血液净化治疗临床治疗效果显著，可减少ICU的监护时间与机械通气用时，患者的病死率显著降低，值得临床推广应用。

连续性血液净化；老年人脓毒症

脓毒症是指患者感染后，体内的促炎与抗炎递质排放过多，致使身体内皮细胞与各种器官损伤、免疫功能降低的疾病[1]。其为感染、创伤等临床危急重症患者时常发生的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能不全综合征(MODS)的重要原因。由于脓毒症发病急骤、病情进展快速、临床致死率高，给临床救治工作带来极大困难。当前临床尚无针对脓毒症的特异性疗法，由于其为一种临床综合征，且根据病情的轻重涉及不同病理生理阶段，故针对脓毒症的治疗只能根据患者的病情施行个体化的综合方案。连续性血液净化主要通过对血液溶质持续缓慢清理的方法清除血液中有害物质，从而达到净化血液、消除血液有毒物质、降低脓毒症相关并发症的目的[2]。我院从2011年1月开始应用连续性血液净化治疗老年脓毒症取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2011年1月—2014年1月收治的老年脓毒症病患者60例，均符合1991年美国胸科医师学会和危重病医学学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会制定的脓毒症临床诊断标准[3]，临床表现为免疫系统受损和消耗性营养不良，ICU监护时间大于3d。排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。其中男35例，女25例；年龄65～80(70.16±10.17)岁。按就诊顺序将患者随机分为2组：治疗组32例，男18例，女14例；年龄(69.0±10.2)岁。对照组28例，男17例，女11例；年龄(70.2±9.7)岁。2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均在脓毒症治疗指南的指导下行常规集束化治疗，包括初期的液体恢复、应用广谱抗菌药物、血管活性药物维持循环系统正常、呼吸机应用和机械通气；提高血细胞含量，将其控制在30%以上，可给予浓缩红细胞输注；监测患者各项生命体征。治疗组在上述治疗的基础上应用连续性血液净化(CBP)治疗。治疗设备应用美国百特公司CRRT设备，采用Aquarius血液过滤器[国食药监械(进)字2004第3450696号],每1～3d更换1次。采用静脉体外循环，血流量220～260mL/min，治疗时间1～3d,根据患者的临床指证变化随时更改CBP的治疗用时与抗凝剂用量。置换液碳酸氢钠的更换依据患者的血气分析的pH值调节，置换液的构成:0.9%绿化钠溶液3 000mL;5%葡萄糖注射液50mL;注射用水800mL;25%硫酸镁针2mL; 10%葡萄糖酸钙针20～30mL;10%氯化钾10～15mL；5%碳酸氢钠100～150mL/h另行泵入。

1.3 临床观察指标 观察记录治疗前与治疗后1，3d血乳酸、动脉血气分析、血常规与血生化指标、慢性健康与急性生理状况评分(APACHEⅡ)、ICU监护时间、机械通气用时、30d病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示,比较用t检验；计数资料比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组ICU监护时间、机械通气用时及30d病死率比较 治疗组机械通气用时、ICU监护时间及30d病死率均显著少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组ICU监护时间、机械通气用时及30 d病死率比较

2.2 2组治疗前及治疗1，3d后APACHEⅡ对比 治疗前2组患者APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组APACHEⅡ评分均显著下降(P均<0.05),且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组治疗前及治疗1，3d后血乳酸水平比较 治疗前2组血乳酸水平比较差异并无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组血乳酸水平均显著下降(P均<0.05),且治疗组显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前及治疗1，3 d后APACHEⅡ评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表3 2组治疗前及治疗1，3 d后血乳酸水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

3 讨 论

最近25年时间，脓毒症的临床发病率与致死率逐年上升，已经成为非心脏重症监护病房(ICU)的首要致死疾病。美国年均脓毒症患者数量高达75万，死亡人数高达22万，致死率高达35%，我国该病病死率要更高，为48%左右[4]。早期持续性血液净化治疗是将炎症递质排出以改善脓毒症患者体内血液中溶质的有效方法，该方法被称为“近30年危重患者救治方面的重要进展”[5]。

脓毒症是由于各种严重的损伤、感染、烧伤及外科大型手术后等因素导致的全身炎性反应综合征(SIRS)，常并发多器官功能障碍，是危重患者高发的致死性疾病[6]。脓毒症是严重的应激反应分解代谢增强的急性全身性的高消耗状态，患者体内的内环境出现短期的紊乱，免疫系统受损和消耗性营养不良现象产生[7]。临床中本病发病率随患者的年龄增长而升高。因为多数老年患者的免疫功能已经减弱，故老年人中脓毒症的发病率较高，是多发的全身损伤性疾病，占该病总数的65%[8]。

随着连续性血液净化技术的日益发展与进步，目前已经不再局限于肾脏患者的肾替代治疗(CRRT)中，而是较多应用于脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的临床治疗抢救过程中。连续性血液净化技术包括连续性动/静静脉血液滤过、连续性动/静静脉血液透析、连续性动/静静脉血液透析滤过、动/静静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等。脓毒症与MODS临床进展期产生的抗炎和促炎递质大部分是水溶性物质，相对分子质量不一，分子质量在500D以上的中大物质较多，通常血液滤过可以排除分子质量低于50 000D的物质，所以应用连续性血液净化可以排出绝大部分脓毒症发病过程中产生的炎性细胞因子[9]。

APACHEⅡ评分原则是以慢性健康与急性生理状况的客观生理学参数为参考的，该评分将患者年龄与慢性健康状况对疾病的作用做了充分的考虑，该评分系统对于各种重症高危患者适用度较高，是评价患者病情发展程度与预后评估的常用的评价标准。

连续性血液净化技术(CBP)与常规血液透析方法比较，优势显著[10]：①连续性清除，调节电解质、水平衡，治疗氮质血症；②平稳的血流，符合患者治疗过程中对于血流动力学的要求；③有效排除循环系统中的促炎与抗炎介质的过量物质及毒素，促进患者体内的生理平衡，适用范围已经大于替代肾脏治疗方法(CRRT)，广泛应用与临床危重患者的血液治疗中，延长患者的生命，提高患者的生存质量，为患者的抢救赢得宝贵的时间。

本研究结果显示，治疗组应用连续性血液净化治疗后，患者ICU监护时间、机械通气用时均显著短于对照组，30d病死率远低于对照组，APACHEⅡ评分及乳酸水平明显低于对照组，说明老年脓毒症早期应用连续性血液净化治疗临床治疗效果显著，能减少ICU监护时间及机械通气用时，病死率显著降低，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.016

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1008-8849(2015)24-2666-03

2014-03-30