利伐沙班在老年腰椎管狭窄症术后的应用研究

江丽强，岳亚玲，颜继英，魏 萌，李建伟，刘振武，刘 利，赵伟光

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

利伐沙班在老年腰椎管狭窄症术后的应用研究

江丽强，岳亚玲，颜继英，魏 萌，李建伟，刘振武，刘 利，赵伟光

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

目的 探讨利伐沙班用于老年腰椎管狭窄症术后预防性抗凝的安全性和有效性。方法 将71例年龄超过50岁行腰椎后路椎板减压椎弓根钉内固定术治疗的腰椎管狭窄症患者分为2组，A组41例术后口服利伐沙班，B组30例不予利伐沙班口服，评估2组手术时间、术中出血量、切口引流量、出血事件和静脉血栓事件发生情况。结果 2组手术时间、术中出血量、术后引流量及出血事件发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但A组静脉血栓发生率明显低于B组(P<0.05)。结论 利伐沙班在显著降低老年腰椎管狭窄症患者术后静脉血栓发生率的同时，并未增加出血风险，是目前腰椎术后较理想的一种抗凝药物。

利伐沙班；腰椎管狭窄；静脉血栓；抗凝

人工髋、膝关节置换术及骨盆、髋部骨折术后具有较高的静脉血栓形成(venous thromboembolism，VTE)的风险，这些病种围手术期应用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物预防VTE的发生已达成共识[1]。但脊柱术后如何预防VTE目前并无定论，随着临床对脊柱术后发生VTE的报道越来越多[2]，脊柱术后的抗凝也成为骨科医生亟待解决的重要课题。自2012年12月起，本院骨一科开始建议年龄超过50岁的腰椎管狭窄症患者术后应用利伐沙班进行预防性抗凝，但由于目前诊疗规范对脊柱术后的药物抗凝并无明确要求[3]，因此也不要求患者术后必须药物抗凝，这样部分患者选择了口服利伐沙班进行抗凝，而部分患者则拒绝应用抗凝药物。笔者对2012年12月—2014年1月本院收治的71例腰椎管狭窄症患者资料进行了回顾性研究，分析了利伐沙班对老年腰椎管狭窄症术后预防性抗凝的安全性和有效性，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究中71例患者年龄≥50岁，均行腰椎后路椎板减压椎弓根钉内固定术治疗，术前无抗凝药物应用史，化验凝血功能正常，下肢静脉彩超已排除VTE，有术后10～14 d下肢静脉彩超资料。根据患者术后是否口服利伐沙班分为利伐沙班组(A组)和对照组(B组)。A组41例，男23例，女18例；年龄50～82(67.2±9.1)岁；病程1～12(3.5±2.2)年；合并腰椎间盘突出28例，合并高血压病22例，合并糖尿病8例；单节段手术16例，两节段手术18例，三节段手术5例，四节段手术2例。B组30例，男17例，女13例；年龄50～83(66.3±10.7)岁；病程1～10(3.3±1.9)年；合并腰椎间盘突出21例，合并高血压病14例，合并糖尿病5例；单节段手术12例，两节段手术13例，三节段手术4例，四节段手术1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 围手术期处理及手术方法 2组均于术前完善血液检验、心肺功能及下肢静脉彩超等检查，合并高血压、糖尿病者药物控制达稳定水平。2组均行腰椎后路椎板减压椎弓根钉内固定术，合并椎间盘突出者切除髓核行椎间植骨，无明显椎间盘突出者行横突间植骨。2组均于术后常规静滴抗生素2～3 d，术后第3天拔除切口引流管，佩戴支具下床活动。

1.3 预防VTE方案 A组术后6～10h开始口服利伐沙班10mg 1次/d，至术后14 d停药，同时配合2次/d气压泵裤治疗，鼓励患者术后早期开始四肢活动锻炼；B组未应用任何抗凝药物，其余措施与A组相同。2组均于术后10～14 d行下肢静脉彩超筛查VTE。

1.4 观察指标 ①手术时间及术中出血量。②切口引流量即术后至拔除引流管的总引流量。③术后出血事件发生情况，包括切口渗血、切口血肿及硬膜外血肿、皮肤淤斑、黏膜及上消化道出血、颅内出血、肢体肌肉出血等。④VTE发生情况，包括深静脉、浅静脉和交通静脉血栓形成、肺栓塞等，含彩超筛检出的无临床症状的隐匿性病例。

2 结 果

2.12组手术时间及术中出血量比较 2组手术均顺利完成。手术时间：A组85～200(135.8±19.5)min，B组80～210(139.2±25.3)min，2组比较差异无统计学意义。术中出血量：A组200～850(397.7±41.4)mL，B组150～1 000(405.8±55.1)mL，2组比较差异无统计学意义。

2.2 2组并发症发生情况A组术后第2天和B组术后第1天各出现切口渗血1例，给予切口加压包扎效果良好。A组术后第4天出现下肢感觉减退合并肌力减弱1例，检查腰椎MRI证实硬膜外血肿形成，硬膜囊受压，急诊行血肿清除术，同时应用甲泼尼龙注射液2g维持静点24h，血肿清除后第2天马尾神经功能即明显好转，3周后恢复正常。2组均未出现皮肤淤斑、黏膜及上消化道出血、颅内出血、肢体肌肉出血等。B组术后第10天出现右下肢肿胀疼痛1例，经下肢静脉彩超证实右侧股深静脉、腘静脉、胫后静脉及肌间静脉血栓形成，给予下腔静脉滤器植入、抗凝及溶栓治疗，术后2个月复查血栓消失。对于无VTE症状的病例，术后10～14d检查下肢静脉彩超发现：A组肌间静脉血栓形成1例；B组肌间静脉血栓形成3例，腓静脉血栓形成1例。2组均未出现肺栓塞。

2.3 2组术后引流量、出血事件和VTE发生情况 2组术后引流量及出血事件发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但A组VTE发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后引流量、出血事件和VTE情况比较

3 讨 论

脊柱术后是否应该预防性使用药物抗凝目前存在较大争议[4]：部分学者顾虑抗凝药物的潜在出血风险，担忧造成椎管内硬膜外血肿，导致神经压迫性损伤，因此反对脊柱术后预防性药物抗凝；而部分学者考虑静脉血栓的高危性及高致死率[5]，尤其是深静脉血栓形成和肺栓塞，一旦发生即严重威胁患者生命，因此支持脊柱术后预防性药物抗凝。在此争议的背景之下，本研究通过观察利伐沙班对老年腰椎管狭窄症患者术后的疗效，总结了一些有关脊柱术后药物抗凝的临床经验，旨在为临床医生权衡老年人腰椎术后是否需要药物抗凝时提供一些参考。

第一，脊柱术后药物抗凝的必要性。中华医学会骨科学分会制订的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]指出，静脉血流减缓、血管壁损伤和血液的高凝状态是VTE的三大重要原因，而骨科大手术是VTE的极高危因素之一。脊柱手术是骨科的大手术，术后发生VTE的高危因素有：①手术创伤导致凝血因子激活，血小板聚集、黏附性增加，血液处于高凝状态[7]。②手术切割和牵拉对肌内血管和椎管内静脉丛造成损伤。③脊柱后路手术患者长时间处于俯卧位(本研究2组平均手术时间均在2h以上)，腹腔压力及腔静脉压力升高，加之俯卧位垫可能会压迫腹股沟和髂窝，导致下肢静脉及盆腹腔静脉回流受阻。④术后疼痛、卧床、四肢活动减少，导致肢体静脉回流减缓或淤滞。⑤脊柱手术常采用全身麻醉，而全身麻醉的VTE发生率高于其他麻醉方式[8]，但其原因目前尚不清楚。⑥其他危险因素[9]，如输血、金属内置物、异体骨等，可通过多个环节诱发VTE。本研究的观察对象为年龄超过50岁的腰椎管狭窄症患者，既是老年人，又是骨科大手术，并且常合并高血压、糖尿病等内科基础病，因此术后有必要进行预防性药物抗凝。

第二，腰椎管狭窄症术后采用利伐沙班进行抗凝的安全性。①脊柱术后药物抗凝的最大风险就是其出血风险，而利伐沙班作为一种新型抗凝药物，仅选择性抑制凝血因子Ⅹa，并不抑制凝血酶，对血小板的功能也无影响，因此对止血的初始阶段影响较小，在药理上不会增加术后出血风险[10]。Beyer-Westendorf等[11]对比研究了利伐沙班和低分子肝素在骨科大手术后预防性抗凝的安全性，发现两者引起术后明显出血的概率分别为2.9%，7%，利伐沙班略低于低分子肝素。本研究利伐沙班组和对照组术后引流量及出血事件发生情况比较差异无统计学意义，也说明利伐沙班并未增加术后的出血风险。②由于马尾神经对血肿等外在压迫具有一定的耐受性，并且腰椎管的有效容积也相对较大，因此，即使发生椎管内出血、硬膜外血肿，马尾神经也有一定的缓冲余地，只要及时发现和及时处理，不至于造成马尾神经功能的不可逆性损伤[12]。本研究利伐沙班组术后发生硬膜外血肿1例，患者出现马尾神经受压症状，确诊后及时行血肿清除、激素冲击和营养神经等治疗，神经功能恢复良好，并未造成不良后果。

第三，腰椎管狭窄症术后采用利伐沙班进行抗凝的有效性。利伐沙班的抗凝机制是通过直接抑制凝血因子Ⅹa，阻断凝血瀑布的外源性及内源性途径，从而抑制凝血酶的产生和静脉血栓形成。杨晨等[13]通过文献检索研究了利伐沙班在骨科大手术后的应用(共15 458例患者)，发现其抗凝疗效显著，大大降低了下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。大量临床试验表明[14]，利伐沙班在骨科大手术后的预防性抗凝及内科预防和治疗VTE方面，其临床疗效不劣于或优于华法林和低分子肝素。本研究中利伐沙班组VTE的发生率显著低于对照组，也说明利伐沙班在腰椎管狭窄症术后的抗凝效果显著。

第四，利伐沙班的优点[15]：①口服剂型，不受就餐时间和饮食成分的限制，且治疗过程不需凝血指标监测，患者依从性好。②吸收迅速，口服2～4h后血药浓度达峰值。③口服生物利用度高，为80%～100%。④无需根据患者性别、种族、年龄、体质量调整口服剂量；且药物及其代谢物通过肝肾两通道清除，对于轻中度肾功能不全患者也无需调整剂量。⑤药效稳定，与血小板聚集抑制剂、非甾体类抗炎药(如阿司匹林、萘普生等)的相互影响较小，合用后未见药效学的显著相互作用和有临床意义的出血时间延长(尽管如此，仍建议谨慎合用)。⑥与血浆蛋白的结合率高达92%～95%，分布容积中等，目前未发现其具有生物活性的代谢产物。

总之，利伐沙班作为一种新型的口服剂型的抗凝药物，在显著降低老年腰椎管狭窄症患者术后VTE发生率的同时，并未增加出血风险，是目前腰椎术后较理想的一种抗凝药物，但由于颈胸髓对血肿压迫的耐受性较差，其用在颈胸椎术后的预防性抗凝尚需谨慎，有待进一步研究。

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赵伟光，E-mail:zhaoweiguang361@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.013

R0681.53

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1008-8849(2015)10-1066-03

2014-06-05