活血化瘀法对重型颅脑外伤术后患者血液流变学及神经功能的影响

朱云中，张高炼，韦可聪，梁建平，谢伟星，周 庆

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

活血化瘀法对重型颅脑外伤术后患者血液流变学及神经功能的影响

朱云中，张高炼，韦可聪，梁建平，谢伟星，周 庆

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

目的 评价中医活血化瘀法在重型颅脑外伤术后的应用效果及对血流变学及神经功能的影响。方法 将80例重型颅脑外伤患者随机分为治疗组与对照组各40例，对照组给予术后常规治疗，治疗组在此基础上加用通窍活血汤加减治疗，比较2组临床疗效，治疗前后血液流变学、神经功能的变化。结果 随访6个月后，治疗组GOS评分总有效率(92%)明显高于对照组(78%)(P<0.05)；治疗组全血液流变学指标均较治疗前和同期对照组明显改善(P均<0.05)；治疗14 d时治疗组GCS评分及治疗结束、随访结束时GOS评分均较同期对照组明显升高(P均<0.05)。结论 重型颅脑外伤术后给予中药活血化瘀法治疗可有效促进神经功能康复，可能通过改善血液流变学指标发挥作用，对改善患者预后有重要价值。

重型颅脑外伤；中医药；活血化瘀；血液流变学；神经功能

颅脑是人体十分重要且脆弱的器官，颅脑创伤的发生率、病死率及致残率均很高。近年来报道显示，创伤致死者中约有50%以上为颅脑损伤所致，我国每年颅脑损伤的发病率约为100/10万人，而其中重型颅脑损伤则占18%～20%，救治后总病死率为7%～12%，重型颅脑损伤者病死率则为30%～50%[1]。现代研究证实，重型颅脑损伤患者脑微循环障碍是引起死亡的重要原因，也是影响患者术后神经功能康复的重要因素，因此对重型颅脑损伤患者给予早期血液流变学干预，对降低临床病死率、改善患者神经功能康复均有重要意义[2]。本研究旨在探讨中医活血化瘀法在重型颅脑外伤患者术后的应用价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2009年1月—2014年1月收治的80例重型颅脑外伤患者，均符合重型颅脑损伤诊断标准[3]，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，有明确颅脑外伤史，且经脑CT、MRI等手段确诊；既往身体健康，无严重身心疾病史；外伤后24 h内各项生命体征平稳；年龄18～70岁；同意服用中药治疗。排除既往有严重脏器功能不全、心脑血管疾病或糖尿病等者，伴内分泌系统、血液系统疾病或其他可能影响血液流变学指标的疾病者，严重精神类疾病者，入院后短期(6 h内)死亡或外伤后24 h外入院者，不适宜手术治疗者，不同意或不配合中药治疗者。随机分为2组：治疗组40例，男28例，女12例；年龄22～68(46.8±7.2)岁；GCS评分(5.71±2.12)分；弥漫性脑挫裂伤17例，脑挫裂伤合并颅内血肿15例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿2例；损伤后至手术时间2～7(3.5±1.1)h。对照组40例，男30例，女10例；年龄20～65(45.4±8.3)岁；GCS评分(5.63±1.92)分；弥漫性脑挫裂伤15例，脑挫裂伤合并颅内血肿14例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿4例；损伤后至手术时间3～11(3.8±1.6)h。2组年龄、性别、GCS评分、损伤类型及手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 根据患者情况选择适宜手术方式，主要包括颅骨钻孔、骨窗开颅、骨瓣开颅术等。术后治疗均参照《美国重型颅脑损伤诊治指南》[4]中治疗方法，包括血压控制，颅内压监测，维持适宜脑灌注压，甘露醇、巴比妥、糖皮质激素等药物的应用，营养支持，预防癫痫等。不使用抗纤溶及止血药物治疗，以免影响血液流变学指标。治疗组在此治疗基础上于术后第1天开始即给予通窍活血汤加减治疗。组方：丹参30g、赤芍15 g、桃仁12 g、川芎10g、红花10g、菊花10g、牛膝10g、当归12 g、生地15 g、枳壳6 g、柴胡5 g、甘草5 g、葱3 g、生姜3 g、大枣3枚，眩晕者加天麻6 g、石菖蒲10g，胸闷呕恶者加陈皮5 g、半夏10g、竹茹10g，烦躁发热、抽搐者加丹皮10g、黄芩10g、山栀子10g，肢体麻痹者加地龙10g、黄芪12 g、姜黄6 g，痰多者加石菖蒲10g、郁金6 g，饮食不佳、纳呆者加香砂六君子。上述药物水煎取汁500mL后分2次服用，早晚各1次，不能自主饮食者通过鼻饲纳入，1剂/d，连续服用4周。2组以治疗4周为1个疗程，疗程结束后评价临床疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 预后疗效 对2组均进行为期6个月随访观察，以格拉斯哥预后评分(GOS)>5分为良好，GOS评分4～5分为轻度残疾，GOS评分2～3分为重度残疾，GOS评分<2分为植物状态[5]。总有效率=良好率+轻度残疾率。

1.3.2 血液流变学指标 分别于术后第1天、治疗4周时采用全自动血生化分析测定2组患者血液流变学指标，包括全血高低切黏度、血浆黏度、血沉、红细胞聚集指数、红细胞变形指数等。

1.3.3 神经功能评分 于术后第1天、治疗7 d、治疗14 d进行GCS评分并记录，同时于治疗结束时及出院6个月随访时进行GOS评分并记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 随访6个月，治疗组GOS评分总有效率明显高于对照组(2=15.215，P=0.027)。见表1。

表1 2组GOS评分疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组血液流变学指标比较 治疗前2组血液流变学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组全血高切黏度水平变化均不明显(P均>0.05)，但治疗组全血低切黏度、血浆黏度、血沉、红细胞聚集指数、红细胞变形指数均较治疗前和同期对照组明显改善(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05

2.3 2组神经功能评分比较 2组术后第1天、治疗7 d时GCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗14 d时治疗组GCS评分及治疗结束、随访结束时GOS评分均较同期对照组明显升高(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后GCS及GOS评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05；②与治疗7 d比较，P<0.05；③与治疗结束比较，P<0.05。

3 讨 论

对于颅脑创伤患者，不是所有脑损害都发生于创伤当时，部分可在创伤后数小时或数天内逐渐形成，即所谓的继发性脑损害。多数学者认为，脑组织微循环紊乱所造成的缺氧、缺血是最重要的继发性脑损害，及时纠正颅脑创伤后的微循环紊乱，则可显著降低病死率和病残率[6]，这对重型颅脑损伤患者来说意义更大。造成颅脑创伤后脑微循环紊乱的原因包括颅内压升高、脑水肿、脑血管痉挛及微血管病变等，此外血液流变学的改变也其中重要原因之一[7]。血液流变学指标可客观的反映血液、血管之间存在的互动关系及血液在血管内的流动特性，是血液微循环状态的重要参数，其异常变化对血液有形成分以及无形成分均有着明显影响。现代研究表明，重型颅脑损伤后脑组织微循环发生变化，而机体多项血液流变学指标也往往随之改变，主要表现为血细胞比容(hematocrit，HCT)、血液黏度、红细胞聚集指数等明显增高等，这一系列的血流变学改变可直接导致脑组织微循环进一步恶化，从而严重影响术后脑组织神经功能的自主修复[8]。现代研究进一步证实，引起上述血流变学改变的原因可能为[9]：①脑组织局部缺血、缺氧及酸中毒引起硬化红细胞增多和血小板聚集及白细胞数量明显增加，致红细胞变形性减弱、血液黏度增加；②颅脑损伤导致局部血管内皮损伤，血管通透性增加，使血浆外渗，致局部血细胞比容增高；③颅脑损伤属于外源性刺激，可引发机体应激反应，肾上腺素、去甲肾上腺素刺激交感神经系统，导致血液黏度及血细胞比容增高；④颅脑损伤后导致脾脏收缩，脾内存储的红细胞流入血液循环造成血细胞比容增高；⑤颅脑创伤后可产生大量自由基促使血小板聚集，同时也可损害红细胞膜的流动性及使血红蛋白产生Heinz小体，从而降低红细胞的变形能力，并使红细胞和血浆蛋白交联而提高血浆黏度。

本研究结果表明，重型颅脑外伤术后应用中医活血化瘀法可有效改善其血液流变学指标，降低全血低切黏度、血浆黏度、血沉、红细胞聚集指数，增高红细胞变形指数，从而改善缺氧缺血损伤脑组织的局部微循环，对减轻颅脑损伤引起的继发性脑组织损害和改善术后神经功能有明显作用。本研究治疗组患者所采用的通窍活血汤出自《医林改错》，加减方中丹参、赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，生地、当归生血养血，菊花清热且可载药上达，牛膝活血且可导瘀下行，柴胡疏肝解郁，枳壳行气，苷草、大枣益气和中，全方共奏通络开窍、活血行气的作用，临床常用来治疗颅脑、头面部瘀血阻滞之证，疗效颇佳。中医学认为，由于外伤引起的局部气血瘀滞不通，常可形成“积血”“蓄血”，结合现代血液流变学指标则可表现为血液黏度增高、血细胞间聚集性增强、血细胞浓度增高等，表明血液处于高度浓、黏、聚状态，血液的流动性下降，流变性异常，凝固性增高，从而导致血流缓慢，以致形成继发性血栓，造成“脉不通，血不流”的局面，而脑组织微循环也出现红细胞聚集、血流缓慢、微血管攀襻曲、畸形等障碍的情况。从这一点看，中医与西医对瘀血证的看法是一致的。重型颅脑外伤患者由于局部脑组织损伤严重，气滞血瘀状态更加明显，因此由瘀血证导致的继发性病理变化更加显著，预后也更差。活血化瘀是中医学中血瘀证的基本治法，不仅是治疗各类血瘀证的基本手段，也是检验和证实血瘀理论关于血瘀证是“血行失度”或“血脉不通”所致这一基本观点的重要标准之一。而中药中众多活血化瘀药物诸如赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、牛膝等均有改善血液流变性的作用，有加快血液流动的共同性质。改善血液流变性是活血化瘀作用的重要内容，也是疗效验证的主要方面。这类活血化瘀药物对血液流变学的影响可归纳为如下几个方面[10]：①增强心脏功能，扩张外周血管，增加各器官血流量，改善血流动力学来影响血液流变性；②降低血液黏度，稀释血液，改善血液流动性；③加快红细胞电泳，增强红细胞变形性，改善血液流变性，促进局部组织微循环；④降低血小板表面活性，提高cAMP浓度，抑制血小板聚集，提高纤维蛋白溶解酶活性，抗血栓形成，调节血液流变性。

本研究结果表明，治疗组GOS评分总有效率及随访神经功能评分均显著优于对照组，提示中医活血化瘀法在重型颅脑损伤术后应用可有效改善脑神经功能水平，对后期神经功能恢复有明显作用，而这与活血化瘀法对机体血液流变学指标的改善有莫大关系。本研究结果显示，除全血高切黏度水平变化不明显外，治疗组全血低切黏度、血浆黏度、血沉、红细胞聚集指数、红细胞变形指数均较治疗前和同期对照组明显改善。表明中医活血化瘀法可有效改善机体血液流变学指标，发挥扩张血管、抗凝血、抗血小板聚集、抗血栓等作用，以增强受损脑组织局部血液灌注量，提高受损区域摄氧能力，阻滞由颅脑损伤带来的一系列病理循环，从而减少继发性脑组织损伤，促进受损神经细胞自我修复，改善术后神经功能。尽管本研究采用样本数量较少，观察周期较短，但仍可初步表明对重型颅脑损伤术后患者早期应用中医活血化瘀法有益于改善机体血液流变学指标，从而有利于后期神经功能恢复，改善患者预后。

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Effect of activating blood and resolving stasis on hemorheology and neurofunction in the patients after surgical operation for severe cerebral injury

ZHU Yunzhong, ZHANG Gaolian, WEI Kecong, LIANG Jianping, XIE Weixing, ZHOU Qing

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of TCM, Nanning 530023, Guangxi, China)

Objective It is to evaluate the effect of activating blood and resolving stasis in the surgical operation for severe cerebral injury and the effect on hemorheology and neurofunction.Methods 80patients with severe cerebral injury were randomly divided into treatment group and control group, with 40cases in each group.The control group was treated with post-operative normal therapy, and the treatment group was added with Tongqiao Huoxue decoction on the basis of treatment in the control group.The clinical curative effects, changes of hemorheology and neurofunction before and after treatment were compared between the two groups.Results After 6 months' following up, the total effective rate of GOS scores in treatment group was 92%, which was higher than that 78% in control group (P<0.05); The indexes of hemorheology were improved significantly in treatment group compared with that before therapy and in control group (P<0.05); GCS scores after 14 days' treatment, and GOS scores after treatment and at the end of following up in treatment group were higher than those in control group at the same time (P<0.05).Conclusion The therapy with activating blood and resolving stasis after urgical operation for severe cerebral injury can effectively promote the recovery of neurofunction, this effect may be related with the improvements of hemorheology, and has an important value for the prognosis of these patients.

severe cerebral injury; Chinese medicine; activating blood and resolving stasis; hemorheology; neurofunction

朱云中，男，主治医师，从事脑血管疾病的诊治工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.006

R683.42

A

1008-8849(2015)10-1046-04

2014-07-30