全麻对糖尿病患者手术应激反应的影响分析

宋彬

吉林省伊通满族自治县民族医院，吉林伊通 130700

手术中患者的应激反应增强时可使患者出现心率增快、血压升高、冠脉血流量减少改变，如果患者的应激反应强度较大，则会导致患者出现心肌缺血与心率失常。在这一理论基础上，糖尿病的患者在手术的过程中，患者对葡萄糖的代谢能力就会进一步降低，该研究基于此进行设定，采用对比研究的方法探讨全麻对糖尿病患者手术应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2015年1—6月间普外科在全麻下行胃大部分切除术且合并糖尿病的患者86例作为观察组，ASA分级I或II级；其中男47例，女39例；最大年龄65岁，最小年龄25岁，平均年龄41岁；胃十二指肠溃疡43例，胃癌15例，急性胃穿孔17例，外伤13例；体重指数在20～25之间；选取同期该院普外科在全麻下行胃大部分切除术未合并糖尿病的患者86例作为对照组，ASA分级均为I或II级；其中男51例，女35例；最大年龄65岁，最小年龄25岁，平均年龄43岁；胃十二指肠溃疡45例，胃癌14例，急性胃穿孔19例，外伤8例；体重指数在20～25之间，172例患者均自愿参与该研究实验，并与家属在知情同意书上签字。手术中均使用吻合器与闭合器，手术时间在55～105 min之间，患者在手术过程中输入平衡盐溶液300～850 mL，输入羟乙基淀粉500 mL。

1.2 病例入选标准

该研究所入选的病例均符合以下标准：为该院2013年普外科在全凭静脉麻醉下行胃大部分切除术的患者，ASA分级I或II级，年龄在25～65岁之间，体重指数在20～25之间，具体年龄段分布如表一所示；患者无心、肝、肾等功能障碍；患者无听力障碍；无糖尿病、高血压等慢性病史；无过敏史；排除精神类疾病不能与医护人员配合的患者；排除长期服用镇静剂与抗抑郁类药物；女性排除妊娠期与哺乳期的患者。

1.3 研究方法

172例患者均采用统一的麻醉方案：术前8小时禁食水，患者术前不使用任何药物，根据患者自身的疾病情况做好胃肠道准备、呼吸道准备等术前准备，患者入手术室之后在右侧肘正中静脉开通静脉通路，通路液体采用乳酸林格钠注射液，麻醉诱导给药程序与剂量也采用统一的标准：长托宁0.5 mg，咪达唑仑5～10 mg，舒芬太尼 8～30 μg/Kg，异丙酚 2.0～2.5 mg/kg，维库溴铵 0.05 mg/kg，待患者麻醉诱导之后经口明视下行气管插管术，并用麻醉机辅助控制通气，频率10～12次/min，吸气与呼气比为1：2，麻醉维持使用靶控输注系统输入异丙酚6～12mg/（kg·h）与舒芬太尼 1.5～7μg/（kg·h）。 在监测患者麻醉状态的6个时间点取患者的静脉血标本，对患者血液中血浆皮质醇（Cor）、血管紧张素-II（A-II）、β-内啡肽、去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）、多巴胺（DA）五种激素以及血糖的变化进行分析，以了解患者应激反应的变化。

1.4 统计方法

两组患者在身高、年龄、体重上的差异采用统计学数据分析软件SPSS18.0进行数据分析，并采用差方评价的方式对分析结果进行评价，评价结果以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为明显差异有统计学意义。实验所得到的数据采用同样的方式进行分析评价。

2 结果

通过对6个时间点所测得的数据进行对比，患者在入手术室时体内激素水平是该组研究数据的对照数据，可以看做是患者的平时的激素水平，麻醉诱导后在没有外界刺激的情况下患者的应激反应减弱，切皮、手术等外界刺激会使患者的应激反应增强，并随着刺激的强弱而表现出不同强度的应激反应，无论是在哪个时间点，观察组患者的应激反应均比较强烈，见表1。

表1 两组患者的六个时间点应激反应

3 讨论

从临床意义上讲，全身麻醉状态一般由两部分组成,一部分是意识以及记忆的消失,另一部分是抑制机体对伤害刺激产生的反应。外界对机体的不利刺激过强或者是持续的时间过久,机体发生的应激反应过度将会使机体进入衰竭。其主要机制以及临床表现主要为心肌供氧不足以维持机体耗氧、体内脏器血管收缩、循环功能降低、长时间胃肠道的供血不足，使其粘膜屏障受损、细菌易通过受损的粘膜屏障进入进入血液引起感染、同时肺部的毛细血管通透性与血液凝固性均增高，为呼吸窘迫综合征埋下了隐患。此外，患者的血糖会随着应激反应的增强而发生不同的变化，因在外界不良刺激的条件下，机体内胰岛素的敏感性下降，导致机体提取和利用血糖的能力下降，机体的血糖水平就会升高，在机体高血糖的内环境下，脂肪的氧化不完全进而导致患者体内的酮体含量增加，引起酮尿、酮血，于此同时，外周PH值下降、呼吸商降低，如不及时的加以调整会导致患者出现酸中毒的情况。而应激反应的强度大小与手术的大小无关，并不是说手术越大，手术的时间越长，患者的应激反应就越大，但是，应激导致的代谢紊乱与手术的创伤程度有直接的关系，创伤越严重，代谢紊乱的情况越严重[1]。

患者的应激反应是患者对外界的不良刺激做出的自我保护的反应。例如，在传统的麻醉方式中，麻醉医生为了评估患者的意识状态用棉签蘸取少量的生理盐水去擦拭患者的眼睑部位，观察患者眼睑的反应，以此来评估患者的麻醉深度。患者的的眼睑反应就是患者对湿凉生理盐水的应激反应。患者的应激反应从生理学的微观角度来看，是由于不利因素的刺激导致患者的下丘脑发生反应使血液中的促肾上腺皮质激素迅速的升高的过程。其实质是患者体内自我防御机制在发挥作用。在麻醉的过程中，患者由于手术切口、电刀等对机体的刺激，使患者体内的激素分泌异常，进而出现一系列的应激反应[2]。这种应激反应可以通过对患者血液中的激素测定来进行评估，能反应患者应激反应的血液中激素主要有血浆皮质醇、血管紧张素-II、β-内啡肽以及儿茶酚胺等几种激素，该研究也是通过研究这几种激素对患者的应激反应做评估。通过该实验研究发现，患者的应激反应在进手术室之初比较强，这与患者入手术室不熟悉环境以及对有关手术的具体行为的未知而产生的紧张的心理有关，紧张的情绪会促进患者的体内激素分泌增加，最终导致患者的应激反应增高；用镇静药、肌松药、镇痛药物对患者进行静脉麻患者进行静脉麻醉之后，患者的意识有所下降，患者的应激反应也降低；手术开始之后，患者在手术切口、电刀等刺激下，患者的应激反应增高，因为β-内啡肽是反应腺垂体功能的主要指标之一，同时，其也是体内的一种内源性镇痛物质，尽管在麻醉的状态下，患者本身没有痛觉反应，但是β-内啡肽在面对手术创伤时仍然做出较高的应激反应；白细胞介素-10是体内的一种抗炎介质，在手术创伤的作用下，白细胞介素-10升高在整个围手术期建立一种保护机体的防御机制，使患者的应激反应增高，血浆皮质醇可以维持机体内环境的稳定性，在手术的创伤的刺激下，血清皮质醇的分泌也增加，虽然手术可以使患者的应激反应增加，但是，患者在手术的过程中并不是从麻醉诱导开始就持续的增高，而是从麻醉到手术结束有起伏波动的现象，这种现象出现的原因是由于手术的各个阶段对患者的刺激不同，手术的不同进度要求的麻醉深度也不同，所以患者在整个手术的过程中的应激反应强度不同。从生理学的角度来讲，适当的应激反应可以使机体对不利的刺激进行调控，使机体适应环境的变化进而减少对组织的损伤，但是过度的应激反应会使机体处于高反应状态，在机体防御机制中起到适得其反的效果[3]。所以，使患者的应激反应维持在适当强度是患者进行自身调节的保障。在手术的过程中，患者体内的微环境由于手术这种不利刺激发生了一定的变化，这就是通常所说的应激反应，应激反应是机体为了适应突发的不利变化而产生的一种自我防御措施，在手术的过程中，患者对手术产生的适当的应激反应可以使患者适应手术带来的一些变化，例如 ，患者在手术的过程中白细胞介素-10分泌增加，可以减少患者的炎性反应，而患者在手术的过程中血液中的β-内啡肽增加，则可以降低患者对疼痛的敏感性。但是患者在手术过程中过度的应激反应则不利于手术的进行，例如，手术切口偶会使患者血液中的凝血因子被激活促进患者的凝血，如果患者在手术过程中应激反应过强，则会使患者的凝血时间缩短，有可能造成患者血栓的形成。所以，在手术的过程中保持适当的应激反应对手术的成功与否也有一定的影响。

由于糖尿病患者的血管长时间处于高渗状态，因此，患者血管的通透性以及弹性军后受到影响，这也是糖尿病患者的心脑血管的循环系统的并发症出现的直接原因，糖尿病患者的眼部并发症也是由于患者的眼底小动脉在血糖的影响下硬化所导致的，糖尿病患者进行手术的时候，在手术应激反应的影响下，患者对胰岛素的敏感性会进一步降低，对胰岛素的抵抗性会进一步增强，进而导致患者对手术的耐受性降低，血糖升高。有研究结果显示，中、小型手术可使血糖平均升高1.12 mmol/L左右,大型手术可使血糖升高 2.05～4.48 mmol/L,麻醉剂可使血 糖升高 0.55～2.75 mmol/L。 该研究所得到的数据显示，切皮时患者的血糖水平明显升高，这与手术时患者出现的应激反应是分不开的。因为，患者在应用应激反应保护自身的时候，机体内的儿茶酚胺、胰高糖素、皮质醇及生长激素分泌就会增加，进而使糖异生和糖原分解加强,而胰岛素分 泌抑制导致葡萄糖摄取和利用减少,从而使血糖升高,甚或高 渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷,部分患者还可产生心血管意外,循环衰竭而死亡。在全麻手术中,血糖的升高不仅仅是胰岛β细胞功能受抑制引起,手术的创伤应激除了可导致对机体稳态构成破坏,引起 免疫内分泌系统等各方面的变化,引起糖相关激素的明显变化,严重影响糖的代谢外,也可使组织细胞对胰岛素的敏感性下降,摄取利用葡萄糖氧化供能能力下降,机体对血浆葡萄糖清除率下降,导致葡萄糖生成与葡萄糖利用比率升高,而使血糖浓度升高。手术应激代谢紊乱与手术创伤程度有关,创伤越严重,反应性高血糖越明显。

综上所述，在全麻与手术创伤共同作用下，患者的应激反应会增强，同时合并有糖尿病的患者的血糖就会进一步的增加，因此，在对合并有糖尿病的患者的进行手术的时候要避免给患者输入葡萄糖溶液，同时，在手术的过程中注意对患者的监测，此外，在为患者进行手术与麻醉的时候尽量动作轻柔敏捷、麻醉深浅适度，降低患者的应激反应的强度，保障患者的生命安全。

[1]代军.糖尿病患者的麻醉分析[J].糖尿病新世界,2014(20):76.

[2]米秋蓉.围术期糖尿病患者血浆P物质的变化[D].太原：山西医科大学,2013.

[3]杨飞,王效德.舒芬太尼与瑞芬太尼对老年2型糖尿病患者全麻诱导期血流动力学及血糖的影响 [J].健康必读,2012(11下旬刊):36.