子宫瘢痕妊娠60例的临床观察

邱卫芳438300湖北省麻城市中医医院

子宫瘢痕妊娠60例的临床观察

邱卫芳
438300湖北省麻城市中医医院

目的：探讨子宫瘢痕妊娠的临床诊治。方法：收治子宫瘢痕妊娠患者60例，35例先行子宫动脉栓塞术（UAE）后刮宫，25例未行UAE，总结其出血的风险因素和治疗特点。结果：停经时间长，出血风险高；停经≥56 d者行UAE后刮宫出血较少，有优势；停经11周以上病例大出血及子宫切除的几率增高。结论：瘢痕妊娠关键是早发现，早诊断，早治疗，可减少并发症的发生。对停经时间达3个月的病例，要警惕大出血的发生。

子宫瘢痕妊娠；刮宫术；子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。由于子宫峡部肌层较薄甚或缺损，缺乏收缩力，CSP在流产或手术刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大出血[1]。2011年1月-2015年1月收治瘢痕妊娠患者60例，报告如下。

资料与方法

2011年1月-2015年1月收治瘢痕妊娠患者60例，年龄22～45岁，平均（30.82±9.52）岁；剖宫产1次42例，剖宫产2次16例，剖宫产3次2例；末次剖宫产距发病时间3个月～9年，平均（6.52± 3.17）年。入院时血HCG值最高16万IU/L，最低5.7 IU/L。均行三维B超和（或）MR确诊。60例患者均有停经史，停经＞56 d 24例。2例入院前自然流产大出血，5例术前未发现，在外院或我院行流产清宫时曾发生大出血。1例入院时出血多，急诊行了子宫动脉栓塞术（UAE）。

诊断标准：阴道B超图像：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层[1]。

方法：所有患者入院后完善术前检查，无手术禁忌证，按患者意愿，35例先行子宫动脉栓塞术（UAE）。采用Seldinger技术行右股动脉穿刺插管，造影显示髂总、髂内、外动脉，引入子宫动脉导管，造影显示双侧子宫动脉，插入微导管进入子宫动脉，并经微导管注入吸收性明胶海绵悬浊液进行栓塞；术毕拔管压迫止血制动，术后密切观察血压和腹痛、右足背动脉搏动情况，术后24 h复查血HCG，48 h后行清宫术。25例未行子宫动脉栓塞术，肌注MTX 50mg，24 h后行清宫术。所有清宫术均在宫腔镜下进行并联合B超或腹腔镜监视，同时做好阴式瘢痕修补术准备。总结分析两组患者的停经时间、瘢痕厚度、出血量、血HCG值和B超的血运情况。

统计学方法：资料数据采用SPSS 16.0软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

术前行UAE和无UAE两组患者在年龄、孕产次、末次剖宫产年限，剖宫产次数方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

比较两组停经＜56 d的病例的手术情况：停经＜56 d病例，行UAE组与无UAE组比较，术中出血量无明显差异，P＞0.05，差异无统计学意义；由此可见，停经时间短的病例，术前行UAE并无明显优势，见表1。

不同停经时间病例的术中情况比较：停经8～11周（≥56 d）的病例24例，停经＜56 d的病例36例。停经时间长，术中平均出血量多，P＜0.05，差异有统计学意义；术中出血量多，平均停经时间长，P＜0.05，差异有统计学意义。本文5例停经11～13周病例，其中3例大出血，最后切除子宫，最多者出血3000mL。由此可见，术中出血量，与停经时间相关；停经11周以上者，要警惕大出血的发生。而血HCG值的比较在几组中均无明显统计学差异。本文病例血HCG值最高16万IU/L，术中出血仅25mL；而术中出血最多的病例，血HCG值5.7 IU/L。考虑血HCG值与术中出血无明显关联，见表2和表3。

表1 两组出血量以及血HCG值比较（±s）

表1 两组出血量以及血HCG值比较（±s）

组别 例数 出血量（m L） 血HCG值无UAE 16 31.25±18.15 49 546.22±22 505.52 行UAE 20 26.75±11.05 61 965.85±28 583.56 P ＞0.05 ＞0.05

表2 不同停经时间病例的术中出血量比较（±s）

表2 不同停经时间病例的术中出血量比较（±s）

组别 例数 出血量（m L） 血HCG值≥56 d 24 91.52±28.25 69 965.24±42 835.62 ＜56 d 36 46.75±11.82 67 858.54±38 856.95 P ＜0.05 ＞0.05

表3 出血≥100 m L病例和出血＜100 m L病例的停经时间和血HCG值比较（±s）

表3 出血≥100 m L病例和出血＜100 m L病例的停经时间和血HCG值比较（±s）

组别 例数 出血量（m L） 血HCG值≥100m L 11 66.47±22.08 71 505.41±32 854.48 ＜100m L 49 44.86±15.21 66 585.85±42 281.18 P ＜0.05 ＞0.05

对比分析子宫瘢痕厚度与术中出血的关系：出血≥100mL的病例，峡部最薄处厚度（2.35±1.48）mm，出血＜100mL的病例，峡部厚度（2.39±1.44）mm，两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义；子宫瘢痕厚度与术中出血量无关联，考虑可能与子宫穿孔风险相关。

讨论

近年来，由于剖宫产率的增加，诊断手段的提高，CSP的病例亦明显上升。CSP病因不明确，多数学者认同孕卵或滋养细胞通过子宫内膜间微小裂隙侵入种植在有缺陷的瘢痕上[2]，有学者对剖宫产术后的切口部位B超检查结果进行研究，发现50％的病例出现楔状愈合缺陷[3]。考虑瘢痕妊娠的发生可能与切口愈合不良和孕卵快速运行有关[4]，清宫时容易出血。一般认为，血HCG值高，包块大，血运丰富，活胎是大出血的高危因素；但本文总结分析了60例病例，发现术中出血情况与HCG值无明显相关。以IU/L为单位，本文中未行UAE者，血HCG值最高达10万多，清宫时出血50 mL，而行UAE后清宫时出血多者，血HCG值大多只是数万的患者；最高值16万病例，刮宫时出血仅有25mL。17例血HCG＞10万的患者，出血＞100mL的只有5例，100～200mL；出血＞100mL的病例的血HCG平均值与出血＜100mL病例比较，P＞0.05，差异无统计学意义。考虑血HCG只反映胚胎的活性，有个体差异[5]，不能反映妊娠组织植入瘢痕的深浅，无助于术中出血量的预测。但这只是从本文的结果分析，还有待于更多的病例论证。

本文通过对病例的分析，发现术中出血与停经时间相关联。停经≥56 d，术中出血风险增高，平均出血量与停经＜56 d病例比较，差异显著。出血＞100mL的病例的平均停经时间，也大于出血＜100mL的病例，差异有统计学意义。停经＞11周的更要警惕，出现大出血的几率增高。本文统计中大出血3例，因妊娠组织物已侵犯浆膜层，瘢痕处无正常组织，无法修补，最后切除子宫；停经时间11～13周，出血最多者3000mL；其中1例术前行UAE，1例子宫切除前曾行双侧髂内动脉结扎术，1例未行UAE。停经＜56 d行UAE组与无UAE组比较，术中出血量无明显差异；术前行UAE无明显优势。停经≥56 d，术中出血风险增加，术前行UAE有一定优势。分析原因：停经时间短，孕囊植入瘢痕尚浅，易剥离，不易出血；随着孕周增加，妊娠进展，囊胚侵入瘢痕愈深，难以剥离致大出血。妊娠3个月的，一则囊胚侵入瘢痕深，剥离困难易致大出血；二则包块较大，子宫下段拉长变薄，收缩困难，创面大，渗血多，即使行了UAE或结扎双侧髂内动脉，也未必能遏制出血，子宫保留困难，必要时应当机立断切除子宫，防止发展到DIC。

UAE在控制CSP术中出血，急诊抢救CSP大出血方面都有很大的临床治疗价值，但UAE也有其局限性。宫旁组织供血分支多及侧支吻合丰富，保障栓塞后子宫的血供，这是行子宫动脉栓塞的解剖学基础[6]，但同时也是其缺陷。有些病例，如果宫旁的侧支循环丰富，即使行了UAE，也不能完全遏制刮宫术中的出血。本文中1病例，术前行了UAE，刮宫术中出血1000mL，最后行了全子宫切除术，共出血2100mL。UAE后行清宫术，也必须同时做好阴式或腹式瘢痕切开修补和抢救的准备。UAE也有各种并发症，其中对生殖预后影响比较大的就是卵巢早衰和子宫内膜萎缩；究其原因可能是栓塞剂通过子宫和卵巢动脉的吻合支进入卵巢血管，卵巢血供减少导致[7-8]。有生育要求的患者选择UAE时要慎重。

通过病例资料的整理，发现有两种情况的瘢痕妊娠容易漏诊。一种是隐匿性的瘢痕妊娠，孕囊在宫腔，孕囊下缘延至瘢痕处并植入；有学者分析是瘢痕妊娠早期孕囊快速发育，向宫腔延伸。现有新的观点认为，宫颈管内无妊娠囊可与宫颈妊娠鉴别，但宫腔内不一定无妊娠囊[3]。还有另一种情况就是包块过大，超出B超检查的声窗，容易忽略空虚的宫腔，误认为下段妊娠为宫内妊娠。这需要有经验的B超医生反复认真检查才能发现。本文中有3例妊娠超过12周，术前误诊稽留流产，刮宫术中出血多，经床边B超反复检查才发现。

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Clinicalobservation of uterine scar pregnancy in 60 cases

QiuWeifang
The TraditionalChineseMedicine HospitalofMacheng City,HubeiProvince 438300

Objective：To explore the clinical diagnosis and treatmentof uterine scar pregnancy.Methods：60 patientswith uterine scar pregnancywere selected.35 caseswere given uterine arterial embolization（UAE）at firstand curettage at later.25 caseswere not given UAE.The risk factors and treatment characteristics of hemorrhage were summarized.Results：Themenopause time was long,and the hemorrhage risk was high.The patientswithmenopausemore than or equal to 56 dayswere given UAE at first and curettage at later,their hemorrhage were less,and there had advantages.In the patients withmenopausemore than 11 weeks,the probabilities of bleeding and hysterectomy were increased.Conclusion：The key of uterine scar pregnanc is early detection,early diagnosis,early treatment.It can reduce the occurrence of complications.If themenopause time is up to 3months,it is alert to the occurrence ofmajorbleeding.

Uterine scarpregnancy；Uterine curetlage；Uterinearterialembolization

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.51