不典型羊水栓塞的临床分析

殷思珍 杨龙慧361021福建省厦门市第二医院

不典型羊水栓塞的临床分析

殷思珍 杨龙慧
361021福建省厦门市第二医院

目的：探讨不典型羊水栓塞的症状、诱发因素、治疗效果及转归。方法：收治羊水栓塞患者14例，11例初期症状不典型，分析其病因、临床表现、诊断、治疗及预后。结果：14例中有3例典型羊水栓塞，其中2例死亡，另外11例不典型病例均抢救成功。结论：注意羊水栓塞的前驱症状，早发现，早诊断，早治疗，寻找支持诊断的依据，是羊水栓塞患者抢救成功的关键。

不典型羊水栓塞；早诊断；早治疗；肝素；子宫切除

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。死亡率高达60％以上，是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞发病突然，病情进展急骤，死亡率高，需要临床医生迅速做出反应，及时采取恰当、有效的处理措施非常必要。一旦出现典型的羊水栓塞症状及体征，就错失了最佳抢救时机，导致患者死亡等严重后果。本研究的病例均在未出现典型羊水栓塞的临床表现时已开始按羊水栓塞诊治。本院成功救治11例不典型羊水栓塞患者，现报告如下。

资料与方法

2000年1月-2014年12月收治孕产妇61 336例，发生羊水栓塞14例：其中典型羊水栓塞3例，均有典型的临床表现，1例下腔静脉的血液中找到羊水有形成分，此患者抢救成功，另2例抢救失败，尸检在肺组织中找到羊水有形成分；另外有11例不典型羊水栓塞，年龄23～38岁，平均31.5岁，孕周32～41周，平均（37±6）周，经产妇6例，初产妇5例，初产妇5例有2～5次人工流产，胎膜早破点催产素4例，死胎催产素引产1例，产程中胎膜自破3例，剖宫产术中2例，剖宫产术后1例。

典型羊水栓塞诊断标准：根据病史记录，患者既往体健，无心脏病史，有人工破膜或胎膜早破、使用催产素、宫缩过强、产前出血、剖宫产等诱因存在，杨伟文等报道的诊断标准[2]，并具有典型的临床表现和（或）下述任何1项者：①典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、发绀、休克、抽搐、昏迷或心搏骤停等症状。②不明原因的产后出血，血不凝和（或）实验室DIC指标阳性（血浆凝血酶时间、血浆凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间延长，血浆纤维蛋白原＜1.2 g/L，血小板进行性下降＜100×109/L，或涂片见破碎红细胞）。③腔静脉血或心腔血找到羊水物质。④尸检确诊。⑤子宫标本病理检查确诊。⑥迟发型羊水栓塞指分娩达2 h以上发病，具有上述典型临床表现者。

方法：这11例患者出现症状立即排除其他引起相关症状的疾病，迅速按羊水栓塞治疗，立即面罩大流量吸氧（10L/min），5min血氧饱和度仍低，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时地塞米松20mg静脉推注，再地塞米松20mg静脉滴注，或者氢化可的松200mg静脉推注，再用氢化可的松500mg静脉滴注，抗过敏治疗；罂粟碱30～60mg静脉推注，罂粟碱90mg静脉滴注；阿托品1mg静脉推注，15～30min重复1次；氨茶碱250mg加入25％葡萄糖液20mL中静脉缓慢注射等解除肺动脉高压；一旦考虑到羊水栓塞的可能，即用试管法检验，发现血液呈高凝状态，即用肝素治疗，肝素的用法：肝素25mg稀释于5％葡萄糖液100mL静脉滴注，60min内滴完，必要时4～6 h重复使用，使用时复查凝血时间，要求凝血时间延长15～30s，如凝血时间延长超过30s，提示肝素过量，若出现纤溶亢进应停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白对抗（1mL硫酸鱼精蛋白对抗1mg肝素）。晶体液补充血容量，患者的症状均很快好转，宫口未开全者或预计短期内无法阴道分娩者立即行剖宫产终止妊娠，宫口开全，胎先露棘下2cm及以下者，立即产钳助产分娩。产后不常规用缩宫剂，等待羊水流净，有宫缩乏力方用缩宫剂。术中如患者病情加重，缺血缺氧症状、凝血功能不改善时应果断切除子宫。11例患者有8例剖宫产分娩，7例抽取下腔静脉血液，均查到羊水有形成分，对其余患者在中心静脉找羊水有形成分。6例患者予输少白红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及冷沉淀等治疗。术中、术后及顺产后动态监测生命体征、血氧饱和度、血常规、凝血功能、3P试验及血气分析。并选择11例无羊水栓塞的症状及体征的患者作对照，两组患者年龄，身高，体重，术前血红蛋白量，血小板计数，术前凝血功能，术中、术后或顺产后出血量等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

结果

观察组与对照组在纤维蛋白原下降的平均值、凝血酶原时间延长例数、3P试验阳性例数、血小板计数下降平均值，酸中毒例数等方面差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。本研究中11例患者均出现了与失血量不符的凝血功能改变，因干预早，均未严重凝血功能障碍，均未出现肾功能衰竭。

11例不典型羊水栓塞患者临床诊治及母儿预后：本研究中11例患者均成功获救，无任何后遗症及并发症，见表2。

讨论

羊水栓塞发生条件及预防方法：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫体有开放的静脉或血窦为羊水栓塞发生生的基本条件；高龄初产妇和多产妇、自发或人为的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞[1]。本研究有4例胎膜早破，点滴催产素宫缩较强；1例死胎催产素引产，产程中胎膜自破；3例阴道试产过程中胎膜破裂，且有较强的宫缩；3例剖宫产，均有发生羊水栓塞的基本条件。预防方法：严格掌握催引产指征，规范引产观察，避免过强宫缩；避免不必要产程干预，掌握产程中人工破膜指征，有指征加强宫缩；阴道检查要轻柔，人工破膜应避开宫缩期并避免剥膜；避免损伤宫颈、产道损伤，出现医源性开放血窦；行钳刮术应先破膜，羊水流净后再手术；严格掌握剖宫产指征，剖宫产过程中注意尽量吸净羊水后再娩胎儿，胎儿娩出后不要急于娩出胎盘，先钳夹子宫切口开放的血管，吸净残余羊水，再帮助娩出胎盘。

诊断及治疗：及早诊断，快速阻断病情发展是救治成功的关键。1995年Clark等分析此类患者的临床症状，认为其与一般栓塞性疾病不同而与过敏性疾病更相似。因此，建议称为妊娠过敏样综合征。目前国际公认的肺血管找到胎儿有形成分不再是羊水栓塞的诊断依据，只是支持诊断的依据，诊断羊水栓塞主要靠临床症状和体征。羊水栓塞几乎100％的患者有如呼吸急促、憋气，寒战，头晕，心慌，恶心、呕吐等前驱症状[3]，之后迅速出现羊水栓塞的典型症状：突发呼吸困难、发绀、突发心动过速、低血压、突发精神改变、突发抽搐、广泛渗血、突发血氧饱和度下降，无法用其他原因解释者。临床医生必须迅速做出判断，怀疑羊水栓塞就按羊水栓塞诊治，做到早发现，早诊断，早治疗，治疗过程中同时检查、寻找支持诊断的证据。本研究的所有患者均在发病10min以内得到治疗，大剂量皮质激素抗过敏，罂粟碱、阿托品、氨茶碱解除肺动脉高压，解除支气管痉挛，纠正缺氧，肝素抗凝，补充凝血因子和血容量。病情缓解立即终止妊娠，选择时机行子宫切除术。动态查血尿常规、凝血功能、血气分析、血氧饱和度、3P试验，并抽下腔静脉血查找羊水有形成分，7例患者的下腔静脉血中找到了羊水有形成分，同时在切除的子宫里找到羊水有形成分，其余患者静脉血中找到了羊水有形成分。所有患者都出现了与其出血量不符的凝血功能障碍、低氧血症和酸中毒。11例患者因被迅速阻断了病情发展的机制，病情较快得到控制，未出现严重DIC，肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。

综上所述，规范医疗操作，减少不必要的医疗干预，有指征剖宫产是预防羊水栓塞的有效措施，一旦发生羊水栓塞，做到早期诊断，及时治疗，是可以降低羊水栓塞孕妇的死亡率的。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2013：215-218.

[2] 杨伟文,周宁渝,周永点,等.羊水栓塞38例临床分析[J].中华妇产科杂志,2000,35（1）：75.

[3] Kramer MS,Rouleau J,Baskett TF,et al.Amniotic-fliud embolism and medical induction of labour：a retrospective,population-based cohort study[J].Lancet,2006,368 （9545）：1444-1448.

Clinicalanalysisof atypicalamniotic fluid embolism

Yin Sizhen,Yang Longhui
Xiamen City Second HospitalofFujian Province 361021

Objective：To explore the symptoms,inducing factors,treatmenteffectand outcome ofatypicalamniotic fluid embolism.Methods：14 patients with amniotic fluid embolism were selected.The early stage symptoms of 11 cases were not typical.The causes,clinical manifestations,diagnosis,treatment and prognosis were analyzed.Results：3 cases were typical amniotic fluid embolism in 14 cases,including 2 cases of died,other 11 cases of atypical cases were rescued successfully.Conclusion：Paying attention to the premonitory symptoms of amniotic fluid embolism,early detection,early diagnosis,early treatment and looking for the basisofsupport for diagnosisare the keys to the successful rescue ofpatientswith amniotic fluid embolism.

Atypicalamniotic fluid embolism；Early diagnosis；Early treatment；Heparin；Hysterectomy

表1 两组患者凝血功能及酸中毒的比较（±s）

表1 两组患者凝血功能及酸中毒的比较（±s）

组别 纤维蛋白原下降（g/L） 凝血酶原时间延长（例） 3P试验阳性（例） 血小板计数下降（109/L） 酸中毒（例）观察组 2.90±0.49 11 11 129.09±44.48 11对照组 1.19±0.26 4 4 56.73±17.83 3 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 11例羊水栓塞患者临床诊治及母儿预后

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.50