亚甲减与2型糖尿病微血管病变的相关性

郭丹，吴波

（中国医科大学1.附属第四医院内分泌科，沈阳 110032；2.附属盛京医院内分泌科，沈阳 110004）

·论著·

亚甲减与2型糖尿病微血管病变的相关性

郭丹1，吴波2

（中国医科大学1.附属第四医院内分泌科，沈阳 110032；2.附属盛京医院内分泌科，沈阳 110004）

目的研究亚甲减与2型糖尿病患者微血管病变（糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）的关系。方法将157例2型糖尿病患者根据是否合并亚甲减分为亚甲减组（40例）和单纯糖尿病组（117例），分别记录患者年龄、性别、糖尿病病程、吸烟情况、血压、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂系列、肾功能、甲状腺功能、尿微量白蛋白/尿肌酐，完善眼底检查，比较2组各项参数的差异，分析亚甲减与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的相关性。结果年龄、性别、糖尿病病程、吸烟情况、血压、BMI、HbA1c、血脂系列、血清肌酐等参数2组比较无统计学差异，但亚甲减组糖尿病视网膜病变的发生率显著高于单纯糖尿病组（32.5%和14.5%，P=0.044）。应用多因素logistic回归校正可能的混杂因素（年龄、性别、病程、血压、BMI、HbA1c、糖尿病肾病）后，亚甲减仍是糖尿病视网膜病变的危险因素（OR=2.210，95%CI 1.512～4.117，P=0.032），而对糖尿病肾病无显著影响。结论亚甲减为2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的危险因素，而对糖尿病肾病无显著影响。

亚甲减；2型糖尿病；糖尿病微血管病变；糖尿病视网膜病变

亚甲减是指血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平高于正常值上限，而血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）在正常范围，不伴或伴轻微非特异的甲减症状，并排除TSH测定干扰、低三碘甲状腺原氨酸综合征恢复期、中枢性甲减、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、长时间暴露于寒冷环境等因素引起的血清TSH增高［1］。亚甲减被认为是动脉粥样硬化和冠心病发生的高危因素，在随访观察中心血管病死率明显增加［2］，亚甲减患者高血压发生的危险性明显高于甲状腺功能正常人群，这种关系在女性中尤为明显［3］。亚甲减在2型糖尿病患者中的发病率为2%～17%［4～6］，然而关于亚甲减与2型糖尿病患者微血管病变的研究却很少。因此，本文针对亚甲减与2型糖尿病患者微血管病变（糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）的关系展开研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2010年7月至2012年2月于中国医科大学附属盛京医院住院的2型糖尿病患者157例，根据是否合并亚甲减分为亚甲减组（n=40）和单纯糖尿病组（n=117）。纳入标准：符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准，完善甲状腺功能测定提示甲状腺功能正常或合并亚甲减。排除标准：除外甲状腺疾病史；近期使用多巴胺、乙胺碘呋酮、糖皮质激素、锂剂、干扰素等影响甲状腺功能药物史；垂体下丘脑疾病、严重的肝肾功能不全及急性重症感染；妊娠、哺乳期妇女。

1.2 样本采集

通过医疗卡片了解患者年龄、性别、糖尿病病程、吸烟情况、血压、体重指数。高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，或已应用降压药物控制血压者。空腹静脉血采集以测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血脂系列、甲状腺功能、肾功能，首次晨尿测定尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.3 亚甲减诊断标准

空腹静脉血应用化学发光法（ARCHITECT ci800，美国雅培公司）检测，实验室根据多年临床检测结果，结合社区流行病调查及常规体检获取的正常人群甲状腺功能数据，确定TSH的参考范围0.3～4.8 mU/L，FT3的参考范围2.36～5.71 pmol/L，FT4的参考范围9.01～19.05 pmol/L，亚甲减诊断标准为血清TSH＞4.8 mU/L，同时血清FT3、FT4正常。单纯糖尿病组患者甲状腺功能正常，即血清TSH、FT3、FT4皆正常。

1.4 糖尿病肾病诊断标准

首次晨尿应用苦味酸酶法（ARCHITECT ci800，美国雅培公司）检测，根据2011年美国糖尿病协会糖尿病肾病诊断标准：单次尿标本测定尿微量白蛋白与尿肌酐比值，尿微量白蛋白（μg）/肌酐（mg）比值＜30、30～299、≥300分别为正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

1.5 糖尿病视网膜病变诊断标准

请经验丰富的眼科医师应用检眼镜检查所有患者眼底，眼科医师对分组不知情。根据我国1984年全国眼底病学术会议制定的分期标准，将糖尿病视网膜病变分为非增生性视网膜病变和增生性视网膜病变。前者包括：Ⅰ期，以后极为中心，出现微动脉瘤和小出血点；Ⅱ期，出现黄白色硬性渗出及出血斑；Ⅲ期，出现白色棉絮斑和出血斑。后者包括：Ⅳ期，眼底有新生血管或并有玻璃体积血；Ⅴ期，眼底有新生血管和纤维增生；Ⅵ期，眼底有新生血管和纤维增生，并发牵拉性视网膜脱离。

1.6 统计学方法

2 结果

亚甲减组和单纯糖尿病组患者年龄、性别、糖尿病病程、吸烟情况、血压、BMI、HbA1c、血脂系列、血清肌酐水平、糖尿病肾病发生率的差异无统计学意义，而亚甲减组糖尿病视网膜病变的发生率显著高于单纯糖尿病组（分别为32.5%和14.5%，P= 0.044），见表1。应用多因素logistic回归校正可能的混杂因素（年龄、性别、病程、血压、BMI、HbA1c、糖尿病肾病）后，亚甲减仍是糖尿病视网膜病变的危险因素（OR=2.210，95%CI 1.512～4.117，P= 0.032），见表2。

3 讨论

本研究以住院患者为研究对象进行回顾性研究，结果提示亚甲减为2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的危险因素，而对糖尿病肾病无显著影响。

目前有关亚甲减与糖尿病微血管病变的研究结果互相矛盾。日本Furukawa等［7］研究提示亚甲减为糖尿病肾病的危险因素，而韩国Kim等［8］的研究结果与此相反，该研究提示亚甲减为糖尿病视网膜病变的危险因素，而对糖尿病肾病无显著影响。本文的结果与后者一致。导致这种结果不一致的原因尚不清楚，考虑与研究对象的种族差异、研究设计、诊断标准的不同等有关。

关于亚甲减增加2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的机制尚不清楚，考虑可能的机制为：（1）血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度升高：Shojaei Nik等［9］等检测了61例亚甲减患者的CRP，与甲状腺功能正常组相比，CRP明显增高。Aksoy等［10］研究亦表明，SCH患者血CRP高于甲状腺功能正常者，并不随左甲状腺素片替代治疗下降。同时越来越多的学者认为，糖尿病视网膜病变是一种慢性微量的炎性反应，它与炎症介导的血管内皮细胞损伤有关。而CRP现在被认为是人体非特异性炎性反应主要的、最敏感的急性时相蛋白之一，是急性炎症和亚临床炎症的血清学标志物。在此之前，Van Hecke等［11］在关于CRP与糖尿病视网膜病变关系的前瞻性研究中发现，血清高CRP同糖尿病视网膜病变的发生显著相关。（2）脂代谢异常：在Biondi等［12］研究中发现亚甲减患者存在明显脂代谢异常，并且脂代谢异常与糖尿病视网膜病变相关，为其危险因素［13，14］，通过他汀类药物的治疗，糖尿病视网膜病变的发生率显著下降［15，16］。（3）血清同型半胱氨酸浓度升高。McDermott等［17］研究表明，血清TSH与同型半胱氨酸的浓度存在对数直线关系，在亚甲减患者中同型半胱氨酸显著高于甲功正常组。同型半胱氨酸是一种反应性血管损伤氨基酸，有报道称在新生血管性年龄相关性黄斑变性患者中同型半胱氨酸水平升高［18］。Looker等［19］发现同型半胱氨酸

的升高是引起糖尿病视网膜病变的危险因素。同时，合并亚甲减的糖尿病患者中存在明显的胰岛素抵抗［20］，而胰岛素抵抗可能导致血管扩张能力下降及纤维化［21］，从而导致视网膜血管的破坏和继发的血管再生。

表1 亚甲减组和单纯糖尿病组患者参数比较Tab.1 Comparison of parameters between SCH group and the euthyroid group

表2 糖尿病视网膜病变的多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis for diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients

综上所述，本研究提示亚甲减为2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的危险因素，在临床工作中应加强患者甲状腺功能的检测，以期早期诊断及治疗，减少对2型糖尿病患者预后的影响。

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（编辑 陈 姜）

Correlation Analysisof SubclinicalHypothyroidism and Microvascular Complicationsin Type 2 Diabetic Patients

GUODan1，WUBo2

（1.DepartmentofEndocrinology，The Forth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110032，China；2.DepartmentofEndocrinology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To explore the relationship between subclinicalhypothyroidism（SCH）and microvascularcomplications（diabetic nephropathy and diabetic retinopathy）in type 2 diabetic patients.MethodsAccording to the condition of complicating with SCH，157 patients with type 2 diabetes were divided into SCH group（40 cases）and the euthyroid group（117 cases）.The age，sex，duration of diabetes，smoking status，blood pressure，body mass index（BMI），glycosylated hemoglobin（HbA1c），blood lipid，renalfunction，thyroid function，urine albumin/urine creatinine，and fundus examination were analyzed and compared between the two groups.The relationship between SCH and microvascular complications in type 2 diabetic patients was explored.ResultsThere was no significant difference of age，sex，duration of diabetes，smoking，blood pressure，BMI，HbA1c，blood lipid，or serum creatinine between the two groups.The incidence of diabetic retinopathy in SCH group was significantly higher than those in euthyriod group（32.5%vs 14.5%，P=0.044）；however there was no difference in the incidence of diabetic nephropathy.After adjustment for potential confounding factors（age，sex，duration，blood pressure，BMI，HbA1c，diabetic nephropathy）by multivariate logistic regression analysis，SCH was still the risk factor of diabetic retinopathy（OR=2.210，95%CI 1.512-4.117，P=0.032）in type 2 diabetic patients.ConclusionSCHcould be a risk factorofdiabetic retinopathy in type 2 diabetic patients，and there wasno significanteffecton diabetic nephropathy.

subclinical hypothyroidism；type 2 diabete；diabetic microvascular complications；diabetic retinopathy

R581.2

A

0258-4646（2015）08-0730-04

郭丹（1986-），女，医师，硕士.

吴波，E-mail：wubo86@163.com

2015-01-13

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