伴强迫症状的首发儿童精神分裂症患者的认知功能和病前行为特征调查☆

陈华锋郭素芹邵荣荣郭芳张红梅郭敬华李玉玲张杰

·论 著·

伴强迫症状的首发儿童精神分裂症患者的认知功能和病前行为特征调查☆

陈华锋*郭素芹*邵荣荣*郭芳*张红梅*郭敬华*李玉玲*张杰*

目的调查伴与不伴强迫症状的儿童精神分裂症患者之间病后认知功能和病前行为特征的差异。方法选取儿童精神分裂症患者149例为患者组，72名正常儿童为对照组。根据学龄儿童情感障碍和精神分裂症问卷（the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime ver⁃sion，K-SADS-PL）将患者组患儿分为伴强迫症状组（70例）与不伴强迫症状组（79例）。采用Achenbach儿童行为量表（child behaviour check-list,CBCL）回顾性调查所有入组儿童6～10岁的行为特征；采用中国韦氏儿童智力测验、Stroop色—词测验、连线测验、视觉空间记忆、迷宫测验对所有入组儿童进行认知功能的评估。结果CBCL量表测评显示，两患者组既往行为问题总分均高于对照组（P＜0.01），社会能力总分均低于对照组（P＜0.05）；伴强迫组学校情况（P＜0.01）、分裂强迫（P＜0.01）以及体诉因子分（P＜0.01）均高于不伴强迫组。认知功能测评显示，两患者组所有因子评分均低于对照组（P＜0.05），伴强迫组常识（P＜0.01）、木块（P＜0.01）、Stroop色—词关联测验（P＜0.01）以及视觉空间记忆评分（P＜0.01）低于不伴强迫组。病前行为特征与病后认知功能相关分析显示，伴强迫组社会能力总分与类同评分呈正相关（r=0.31，P＜0.01）；不伴强迫组行为问题总分与木块评分（r=-0.31，P＜0.01）、拼凑评分（r=-0.32，P＜0.01）呈负相关。结论伴强迫症状的首发儿童精神分裂症患者病前存在更多的行为问题，病后认知功能更差。伴与不伴强迫症状的首发儿童精神分裂症患者病后认知功能均与病前行为问题、社会能力存在相关关系。

精神分裂症 儿童 强迫症状 行为 认知功能

国外报道强迫症状在精神分裂症中的发生率为13%～46%不等[1]。国内学者统计首发儿童精神分裂症患者中强迫障碍的发生率也高达7.7%[2]。研究发现与不伴强迫症状的精神分裂症患者比较，伴强迫症状患者早期阶段的主观幸福感和生活质量均较差[3]，住院时间也更长，治疗效果不显著[4]。儿童精神分裂症患者的病前社会能力及行为多存在不同程度的异常[5]，有研究发现可以根据患儿病前行为特征来最早地认识儿童精神分裂症[6]；有研究显示病后认知功能缺损是精神分裂症的核心症状[7]，其中儿童少年期起病的精神分裂症患者认知功能损害更显著[8]。目前国内外关于伴强迫症状的儿童精神分裂症病前行为特征及病后认知功能的研究甚少，本文将就此展开研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年3月至2014年8月在新乡医学院第二附属医院住院及门诊的儿童精神分裂症患者为患者组。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，DSM-IV）精神分裂症的诊断标准，由两名精神科主治医师进行诊断；②汉族；③年龄10～15岁；④右利手；⑤病程不超过12个月。排除标准：①患有严重躯体疾病者；②患有精神发育迟滞或广泛性发育障碍者；③患有注意力缺陷多动障碍、抽动障碍或其他与神经发育障碍有关疾病者；④有抗精神病药物治疗史者。共收集149例患儿，男65例，女84例；年龄11～15岁，平均（13.68±1.46）岁；病程1～12个月，平均（4.21±1.84）月，PANSS总分平均（75.37± 7.74）分。其中不伴强迫组79例，年龄平均（13.80±1.45）岁，病程平均（4.16±1.86）月；PANSS总分平均（74.49±7.11）分；伴强迫组70例，年龄平均（13.56±1.47）岁，病程平均（4.27±1.85）月，PANSS总分平均（76.36±8.34）分。伴强迫组与不伴强迫组年龄（t=1.00，P=0.32）、病程（t=0.35，P= 0.73）、PANSS总分（t=1.47，P=0.14）差异均无统计学意义。

对照组为来自新乡市一小学和一中学的在校学生，入组标准：①汉族；②右利手；③年龄10～15岁；④不符合DSM-IV中任一精神疾病诊断标准；⑤父母两系三代均无精神疾病史。排除标准：患有严重躯体疾病者。共纳入72名儿童，其中男30名，女42名。年龄11～15岁，平均（13.79±1.71）岁。

患者组和对照组的年龄（t=0.48，P=0.63）、性别（χ2=0.07，P=0.78）差异均无统计学意义。本研究获得新乡医学院第二附属医院伦理委员会批准，研究中涉及的所有内容均告知研究对象及其法定监护人，并签署知情同意书。

1.2 强迫症状评估学龄儿童情感障碍和精神分裂症问卷（the schedule for affective disorders and

schizophrenia for school-age children-present and lifetime version，K-SADS-PL）[9]为半定式诊断工具，用于评定儿童和青少年当前和既往的精神心理疾病。本研究引用其中强迫障碍章节的问卷以评估患者是否伴有强迫症状。由一名儿童少年精神科主治医师进行评定，根据患者及其父母反映的情况评估患者是否具有问卷所列举的症状，并将患者分为伴强迫组和不伴强迫组。

1.3 社会能力和行为评估采用Achenbach儿童行为量表（child behavior check-list，CBCL）[10]回顾性评估所有入组对象6～10岁时的社会能力及行为特征。量表由熟悉其情况的父母或其他监护人填写，填表前由同一名儿童少年精神科主治以上医师讲解其填写方法，并予以必要的指导。CBCL分为3个部分：第1部分为一般项目（填表人、性别、年龄等）；第2部分为社会能力，这部分得分越高表明社会能力越强；第3部分为行为问题，这部分得分越高，行为问题越多。其中，社会能力分为社交能力、学校情况、活动能力3个因子，行为问题分为抑郁、社交退缩、多动、攻击性、分裂强迫、体诉和违纪等7个共同因子，以及交往不良（仅限男性）与性问题、残忍（仅限女性）因子，本研究仅评估7个共同因子。

1.4 认知功能评估认知功能评估由一名精神科主治医师在安静环境下完成，其中两患者组的评估均在经非典型抗精神病药物治疗4周后进行。

1.4.1 韦氏儿童智力测验 中国修订韦氏儿童智力量表（Chinese Wechsler intelligence scale for chil⁃dren，C-WISC）[11]共包括5个言语测验（常识、领悟、算术、类同、词汇）和5个操作测验（编码、填图、木块、排列、拼凑）。每项测验得分越低，表示该项损害越严重，总分越低表示智力损害越严重。

1.4.2 Stroop色—词测验（Stroop color and word test）该测验要求受试者阅读卡片上呈现的文字（红、蓝、黄、绿）或命名卡片上图形的颜色或者卡片中字的颜色（红、黄、蓝、绿）。卡片分为A、B、C 3种。单字A：读黑体字；单色B：命名图形颜色；双色C：读彩色字的颜色。分别记录受试者在45 s内所念汉字或者颜色的正确数，正确数越多则说明受试者的注意选择、记忆、色彩知觉、反应速度、抗干扰、抑制习惯的反应模式影响和集中注意的能力越高[12-13]。

1.4.3 视觉空间记忆 该测验采用简易视觉空间记忆测验—修订版（brief visuospatial memory test-re⁃vised，BVMT-R），给被试者展现一张印有6个不同图形的卡片，时间为10 s，然后要求被试者在白纸上按相同位置画出卡片上的图形，重复测试3次，各图形和位置正确各计1分。该测验主要考察被试的视觉学习和记忆能力[13-14]。

1.4.4 连线测验 该测验要求被试者把随机散在分布于纸上的25个阿拉伯数字圆圈按升序尽可能快地连接起来，完成任务所耗费时间越长则对应评分越低。该测验考察被试者视觉扫描和视觉运动追踪的能力，反映信息处理速度[12-13]。

1.4.5 迷宫测验 该测验要求被试者用画线方式尽可能快地走出迷宫，共需完成A～G 6个迷宫，走出每个迷宫所耗用时间都有相对应的分值，耗时越长则得分越低，若超过所规定的最长时间仍未走出迷宫，则该迷宫评分为0，总分为6个迷宫得分的总和。该测验的目的是评估被试者的预见能力、计划能力以及对冲动的控制能力，即推理和解决问题的能力[13-14]。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。CBCL得分呈非正态分布，伴强迫组、不伴强迫组和对照组间的比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较选用Nemenyi法；用方差分析比较三组的认知功能各测验得分，两两比较选用LSD法；用Spearman等级相关分析伴与不伴强迫症状的精神分裂症患者病前行为特征和病后认知功能的相关关系。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 伴强迫组、不伴强迫组和对照组CBCL得分非参数检验显示，三组之间学校情况因子分（χ2= 18.63，P＜0.01）、社会能力总分（χ2=8.58，P=0.01）以及抑郁（χ2=7.08，P=0.03）、社交退缩（χ2=8.52，P= 0.01）、攻击性（χ2=11.89，P＜0.01）、分裂强迫（χ2=

32.29，P＜0.01）、体诉（χ2=63.03，P＜0.01）和行为问题总分（χ2=33.90，P＜0.01）差异有统计学意义。两两比较显示，伴强迫组的学校情况因子分（P＜0.01）、分裂强迫（P＜0.01）、体诉（P＜0.01）及行为问题总分（P=0.026）均高于不伴强迫组，差异有统计学意义。见表1。

2.2 伴强迫组、不伴强迫组和对照组认知功能

2.2.1 韦氏儿童智力测验 方差分析显示三组之间所有因子评分差异均具有统计学意义（P＜0.01）。两两比较，伴强迫组的常识（P＜0.01）、木块评分（P＜0.01）低于不伴强迫组，两患者组各因子分均低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

2.2.2 其他认知功能比较 方差分析显示三组之间所有测验评分差异均有统计学意义（P＜0.01）。两两比较显示伴强迫组的单词（P＜0.01）、颜色（P＜0.01）、色 词（P＜0.01）、BVMT-R1（P＜0.01）、BVMT-R2（P＜0.01）以及BVMT-R3（P＜0.01）评分低于不伴强迫组，差异有统计学意义。见表3。

2.3 患者病前CBCL量表和病后认知功能的相关关系伴强迫组患者中，活动能力与常识呈正相关（r=0.35，P＜0.01）；社会能力总分与类同呈正相关（r=0.31，P＜0.01）；体诉与色词呈负相关（r=-0.32，P＜0.01）。其他因子间相关关系无统计学意义（P＞0.05）。

不伴强迫组患者中，行为问题总分与木块（r=-0.31，P＜0.01）、拼凑（r=-0.32，P＜0.01）呈负相关；分裂强迫与编码（r=-0.32，P＜0.01）、拼凑（r=-0.37，P＜0.01）呈负相关。其他因子间相关关系无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

表1 伴强迫组、不伴强迫组和对照组CBCL得分（±s）

表1 伴强迫组、不伴强迫组和对照组CBCL得分（±s）

1）与对照组比较，经Nemenyi检验，P＜0.01；2）与不伴强迫组比较，经Nemenyi检验，P＜0.01；3）与对照组比较，经Nemenyi检验，P＜0.05；4）与不伴强迫组比较，经Nemenyi检验，P＜0.05；

组别伴强迫组不伴强迫组对照组n 70 79 72社交能力5.04±1.93 5.06±1.91 5.67±1.47学校情况4.91±1.161)2)4.13±1.25 4.33±1.17活动能力3.19±2.37 3.25±2.43 3.66±1.64社会能力总分12.31±4.313)12.45±3.853)13.66±2.69抑郁5.50±4.803)4.99±4.75 3.24±2.62社交退缩4.49±3.963)4.18±3.90 2.54±2.47组别伴强迫组不伴强迫组对照组多动4.67±3.98 4.46±3.92 2.94±2.03攻击性7.06±6.591)6.63±6.36 3.38±2.24分裂强迫5.60±4.711)2)2.77±3.17 1.96±2.41体诉4.60±3.241)2)1.14±1.87 0.92±1.39违纪1.84±2.93 1.77±2.84 1.21±1.83行为问题总分36.43±20.081)4)29.09±21.751)17.54±8.87

表2 伴强迫组、不伴强迫组和对照组的韦氏儿童智力测验得分（±s）

表2 伴强迫组、不伴强迫组和对照组的韦氏儿童智力测验得分（±s）

1）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.01；2）与不伴强迫组比较，经LSD-t检验，P＜0.01；3）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.05

组别伴强迫组不伴强迫组对照组n 70 79 72常识6.31±2.251）2）7.29±2.441）10.08±1.78领悟7.80±2.241）7.49±2.401）9.83±1.58算术7.67±3.241）8.44±2.851）11.19±1.66类同9.01±2.621）9.01±2.791）11.47±1.70词汇10.14±2.623)9.72±2.741）11.03±1.35组别伴强迫组不伴强迫组对照组编码9.00±3.411）7.16±2.741）9.72±1.67填图6.54±2.101）6.59±1.991）9.25±1.62木块4.60±2.841）2)6.20±2.501）10.03±1.55排列5.99±2.871）5.75±3.021）9.00±1.73拼凑6.14±3.471）6.53±3.121）9.56±1.39

有学者发现儿童期起病的精神分裂症患者中，67%病前有社交、运动和语言等方面的问题[15]。Driver等[15]报道儿童精神分裂症患者在早年就存在

较多的行为问题，主要表现在睡眠问题、焦虑以及攻击行为，社会适应能力也较差。本研究通过回顾性调查，发现儿童精神分裂症患者较正常对照组有更多的病前行为问题，主要表现为抑郁、社交退缩、攻击性、分裂强迫、体诉等，与以上学者研究结果基本一致。Schothorst等[16]发现与不伴强迫症状的精神分裂症比较，伴强迫症状的患者起病年龄更早，待业率更高，家族中强迫症及其他精神障碍的发生率更高，病前多具有追求完美、注意细节、小心谨慎的性格。本研究显示，与不伴强迫症状的儿童精神分裂症患者比较，伴强迫症状的患者病前学校情况、分裂强迫、体诉因子分更高，提示在校表现较好，各方面追求完美，存在强迫性格，与Bleich-Cohen等[17]的研究结果一致。

表3 伴强迫组、不伴强迫组和正常对照组的其他认知功能测试得分（±s）

表3 伴强迫组、不伴强迫组和正常对照组的其他认知功能测试得分（±s）

1）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.01；2）与不伴强迫组比较，经LSD-t检验，P＜0.01；3）与对照组比较，经LSD-t检验，P＜0.05

组别伴强迫组不伴强迫组对照组n 70 79 72单词57.94±9.911）2)68.69±21.261)92.25±21.35颜色37.41±17.381）2)47.20±17.661)64.14±15.94色词19.12±8.191）2)26.25±10.991)42.69±1.35 BVMT-R1 2.61±1.781）2)4.10±2.751)9.50±1.88组别伴强迫组不伴强迫组对照组BVMT-R2 5.32±1.431）2)6.80±2.731)11.58±0.73 BVMT-R3 7.14±1.731）2)8.15±2.801)11.86±0.35连线测验66.86±16.021)62.25±18.051)28.06±4.36迷宫15.03±5.143)11.37±6.901)19.14±8.94

国内外研究均发现精神分裂症患者存在广泛的认知功能损害，并且这些认知功能会随着精神症状的改善而逐渐改善。Schirmbeck等[18]的前瞻性研究发现伴强迫症状的成人精神分裂症患者认知功能损害是持续存在的，并未发现患者强迫症状的严重程度与认知功能损害有关系。有学者发现，不伴强迫症状的成人精神分裂症认知功能损害较强迫症患者更为明显，而伴强迫症状的成人精神分裂患者认知功能介于二者之间[19]。另有研究发现伴强迫症状的成人精神分裂症患者认知功能损害程度显著高于不伴强迫症状的成人精神分裂症患者[20]。这些结果不一致的原因可能是精神分裂症的异质性或评估认知功能的工具不同。本研究以首发的儿童精神分裂症患者为研究对象，结果显示，与对照组相比，儿童精神分裂症患者组有显著的认知功能缺损；与不伴强迫症状的儿童精神分裂症患者比较，伴强迫症状的患者认知功能更差，主要表现在认知灵活性、视觉空间记忆、分析能力、空间定向能力以及视觉—运动综合协调能力，与Patel等[20]研究基本一致。

本研究发现病前社会能力较好的儿童精神分裂症患者，病后认知功能更好；病前行为问题越多的患者，病后认知功能缺损越严重。伴与不伴强迫症状的首发儿童精神分裂症患者病后认知功能均与病前行为问题、社会能力存在相关关系。但由于本研究样本量较少，且CBCL得分呈非正态分布，相关分析结果中病前行为特征与病后认知功能之间的相关性较小。

对病前社会能力及行为问题的调查为回顾性调查是本研究的主要不足之处，并且CBCL量表是在患儿已经接受诊治后由家长填写，家长的文化程度、对疾病的病耻感及对患儿的关注度等都可能造成回忆偏倚。目前本课题组正在进行伴与不伴强迫症状的儿童精神分裂症患者脑影像学功能成像的研究，如将脑影像学功能成像、认知功能、病前行为特征之间的关系进行分析，结果可能会更有意义。

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Behavior characteristics and cognitive function in the first-episode children with or without obsessive-com⁃pulsive symptoms

.CHEN Huafeng,GUO Suqin,SHAO Rongrong,GUO Fang,ZHANG Hongmei,GUO Jinghua,LI Yul⁃ing,ZHANG Jie.Department of Child and Adolescent Psychiatry,The Second Affiliated Hospital of Xinxiang Medical Col⁃lege,Xinxiang 453002,China.Tel:0373-3373903.

ObjectiveTo investigate cognitive function and behavior characteristics in the childhood onset schizo⁃phrenia patients with or without obsessive-compulsive symptoms.MethodsOne hundred forty-nine schizophrenia chil⁃dren were recruited and 72 healthy children served as children control group.According to the Schedule for Affective Dis⁃orders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version(K-SADS-PL),the patients were fur⁃ther divided into two groups,the children with obsessive-compulsive disorder group(70 cases)and the children without obsessive-compulsive disorder group(79 cases).All the children were retrospectively surveyed and the Achenbach’s Child Behavior Check-list(CBCL)was used to assess their social competence and behavioral characteristics at the age from 6-year-old to 10-year-old.The cognitive function was estimated with WISC,STROOP color and word test,trail

Schizophrenia Children Compulsion

R749.94

A

2014-11-19）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.004

☆ 河南省重点科技攻关项目（编号：132102310446）

* 新乡医学院第二附属医院儿童少年精神科（新乡 453002）

making test,visal spatial memory test and maze test.ResultsCompare to the control group,the CBCL factor scores of behavior problems were higher(P＜0.01),social ability factor scores were lower(P＜0.05)and all factor scores in the cog⁃nitive function tests were lower(P＜0.05)in the two patients groups.Compare to the patients without obsessive-compul⁃sive symptoms,the CBCL factor scores of the school situation(P＜0.01),splitting force(P＜0.01),and physical complaints (P＜0.01)were significantly higher and the scores were significantly lower in the test of common sense(P＜0.01),wood(P＜0.01),STROOP(P＜0.01)and BVMT-R(P＜0.01)in those with obsessive-compulsive symptoms.Correlation analysis showed that social competence total scores were positively correlated with similarity in the patients with obsessive-com⁃pulsive symptoms(r=0.31,P＜0.01);while behavior problems total scores were negatively correlated with wood(r=-0.31, P＜0.01)and patchwork(r=-0.32,P＜0.01)in the patients without obsessive-compulsive symptoms.ConclusionThe schizophrenia children with obsessive-compulsive symptoms have more behavioral problems in pre-symptom period and their cognitive dysfunction are more severe following onset of the disease.Cognitive function is related to behavioral prob⁃lems and social competence in the schizophrenia children with or without obsessive-compulsive symptoms.