从等级医院评审看医院规范化管理

柴玉英 陈忠民 雍陶 马龙

新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新华医院医务科，新疆伊犁835000

从等级医院评审看医院规范化管理

柴玉英 陈忠民 雍陶 马龙

新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新华医院医务科，新疆伊犁835000

等级医院评审，从管理的角度突出强调了一个“管”字，标准的落实、成效的取得需要依靠长效的管理机制，评审促进了医院全面建设和规范化管理，明确了医院功能定位，完善了医院组织结构体系，提升了医疗质量，切实保障了医疗安全，提炼了医院质量安全文化，达到了“以评促管，持续改进”的效果，对实现医院整体标准化水平的提高作用显著。

医院评审；医院管理；规范化

我国对医疗机构实施等级评审和管理始于1989年，至1998年底暂时停止到现在评审制度工作实施近30年，虽然取得了一些成绩，但在暂停期间，医院管理也没有有力的抓手，缺乏公认的质量标准。直到2008年5月卫生部颁布《医院管理评价指南（2008年版）》、2011年4月22日公布《三级综合医院评审标准（2011年版）》、2011年9月公布《医院评审暂行办法》、2011年11月公布《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》等一系列文件，标志着我国第二周期医院评审的开始。

医疗机构评审（Healthcare organization accreditation）通常指的是由医疗机构之外的一个组织对这个机构进行评估，以判定这个机构满足质量与管理体系标准的符合程度[1]。《三级综合医院评审标准（2011年版）》以主题为“质量、安全、服务、管理、绩效”，原则为坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”，方针为“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，核心为“以病人为中心”，评审重点为“医疗品质和医疗服务绩效”的一系列明确的要求和目标，以及7章 73节378条标准与监测指标[2]，引领我国的医疗机构逐步走向科学化、规范化、信息化建设，具有巨大的导向作用。如何在实施过程中充分体现主题、遵循原则、贯彻落实好上述要求，逐步实现“三个转变”与“三个提高”，如何完善和探究医院建设规则和标准，生成新的管理效能，这对当前的医院管理者来说无疑是一种全新的挑战。

1 等级医院评审促进医院科学管理水平提高

1.1 评审标准统筹结合医疗法律法规，把脉医院管理，为医院管理者理清了思路

新的医院评审标准洞悉了中国医院发展瓶颈问题后所做出的一次大的决策，对我国医院的发展方向、重点、关键点等做了明确的规定和统一，标准实施细则多维度覆盖了医院内部管理及医疗服务全过程，客观反映和衡量医院的整体运行情况，强调医院自我管理及约束，对照标准找出差距和不足，明确医院科学发展下一步的工作方向，对医院管理者来说，系统地将我国各种卫生法律法规、部门规范集中嵌入在标准条款中，形成较为完整的管理思路，使管理不再分散、无序、盲目，对医院全面建设和标准化、规范化管理具有重要的现实指导意义。

1.2 评审标准进一步明确了各职能科室分工，理清责任归属，理顺了环节

职能管理部门很多工作重叠，责任不清，划分不明确，评审标准成为进一步理顺工作关系、理清工作重点，顺畅工作流程的总体规范，梳理、规范了职能管理部门的工作，让权责更加明确，职能更加明晰，流程更加顺畅，从组织结构体系趋向合理、完善，到职能、层次、部门、职权结构的重新定位设计，既有分工又有合作，强调部门之间的协调与协作，在整改上微观改进，整体提高。

1.3 评审标准促进完善了医院质量安全管理体系

从医院层面，借势完善医疗质量管理体系，摸清制约医院发展的枷锁[3]；医院质量与安全管理委员会下设医疗质量与安全、院感、伦理、病案、护理、药事与药物治疗、输血管理委员会等七个必备委员会，下设办公室，制定相应的职责和活动宗旨，发挥民主管理医院的作用，制定一系列规章制度、岗位职责、工作重点、工作流程等，医院管理在新标准下经历着重数量、重效益到重质量、重安全的深刻改变，实现全面质量管理。

1.4 评审标准倡导应用质量管理工具，遵循PDCA循环原理[4]，促进医院各项工作持续改进

应用更加科学的管理方式，利用质量管理工具，对质量管理计划的制订、组织实现、自我评价、不断改进，实现医疗质量和安全的全面持续改进。如应用聚焦法、追踪法、DRGs评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明查暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位评审评价，较为客观地反映医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。

1.5 评审标准使医院领导者、管理者充分认识到等级医院评审对医院起到的巨大推动作用

切实可行的评审标准使医院领导者明确了如何按照标准管理医院，在整个“围评期”[5]，审慎思考，系统谋划，顶层设计，也是考验医院管理者决心、决策力最为重要的时期，强化了管理意识，减少或避免了医院管理的随意性和盲目性。

1.6 评审标准利于中层管理者管理水平和效能的提高，强化了执行力

医院的行政效力关键看中层干部。中层管理者既是国家卫生方针的具体执行者、医院改革的组织实施者，也是医疗质量和安全管理的第一责任人，都是在院领导统一指挥下工作的。尤其是行政职能科室，对上级作出的重大决策和重要工作部署，要始终站在全局的高度谋大事，想长远，对医院发展产生决定性的推动作用。“标准”从管理层面上，考验、强化着中层干部的执行力。

2 等级医院评审完善医院功能定位，促进医院公益性发挥，提高医院救治能力和服务效能

2.1 等级医院评审强调并促进重点科室建设，完善了医院的功能定位

对照标准，医院需按照规范需求确定必备科室、重点科室、部门和关键环节，设置精神科、医用氧舱、放射治疗等可选项目，可选项目根据医院现有的规模、实力、条件进行选择，但对必须设置的科室，除了进行规范化建设，还设立了管理标准，健全了服务体系，完善了综合医院集医疗、预防、教学、科研、康复于一体的功能定位，体现标准“适度规模发展，注重内涵建设”的要求。

2.2 等级医院评审始终把坚持公益性放在首位

我国医院评审标准与其他国家最大的不同，是把坚持医院公益性放在十分重要的地位，比如参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等条款列为核心条款，为必须要达到的条款，如未达要求，将在评审中被一票否决[6]。强调应急管理体系的建设，医院应承担更多的社会责任，从坚持公益性和医院管理的角度增加并明确管理的侧重点。

2.3 等级医院评审强调人力资源配置，梳理人员结构，注重人才梯队建设和素质提升

新标准中重点科室的人力资源配备成为科室的硬条件，人力资源的配置成为评审标准中定级的依据。医疗机构按照标准增加了医疗卫生技术工作人员，为医院提高医疗质量、保障医疗安全、提高医院的救治能力提供了可靠人力保障。

2.4 等级医院评审促进医院实现工作效率

在关键环节上，评审标准促进管理者深入研究工作流程，推行绩效管理，用数据说话。如解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，实施临床路径管理，平均住院日得到缩短等一系列措施，提高工作绩效。同时还可根据绩效管理缩减住院床位，如新疆维吾尔自治区肿瘤医院住院床位缩减近千张，但医院效益并未降低，实现了医院由规模扩张型向质量效益型的转变。

2.5 等级医院评审创新医疗服务理念和模式，更加关注患者就医感受[6]

提倡优质的医院服务文化，一切“以病人为中心”，如优化门诊服务流程，关注细节，完善门诊服务，切实落实各项便民措施，全面推进预约诊疗，加强门诊质量管理，促进医院门诊服务质量和管理水平的提高，持续改进门诊工作，进一步完善医院服务管理。

3 等级医院评审促进医院持续质量改进[7]

①标准切合医院实际，指导医院通过建章立制，真正实现凡事有标准、有流程、还要实现有检查、有评估、有反馈、有评估、有改进。②突出重点，把握关键，明确管理内容，加强薄弱环节管理，将其纳入医疗管理部门的日常工作，实时动态监控并与科室目标责任相结合，保证质控措施的落实。③全面落实患者十大安全目标，重视患者权益的保护，落实各级各类培训及应急演练，医院各项工作更加规范，环境更加安全。④强化各种医疗技术把关制度，如对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评估，强调基础质量的管理。⑤进一步强化医疗核心制度，规范医师的个人诊疗行为，增强医师在临床实践过程中的医疗安全意识。

4 等级医院评审促进了医院信息化建设

其快速发展是一大亮点，医疗机构投入力度很大，结构化电子病历管理系统、LIS、PACS、临床路径、单病种管理、重症医学管理等软件的投入为医院精细化管理提供了强大支撑，医院管理模式从行政化的粗放管理逐步转变为科学信息化的精细管理。对于信息化程度不高的医院来说，也为今后的信息化建设发展指明了方向。

5 等级医院评审提炼医院文化，尤其是医院的质量安全文化成效显著

新标准核心为“以病人为中心”，条款设计处处体现这个理念，在整个评审工作准备期间到评审结束，树立“以病人为中心”的理念深入人心，凡事按制度、守规范、遵流程蔚然成风，质量、安全意识日益增强。同时激发全员参与、层层落实、劲往一处使，这种可贵精神和可喜局面也增强了医院凝聚力。

6 等级医院评审工作呼唤医院管理专家队伍

等级医院评审与医院管理水平和医疗质量的提高，是一个双向的、互动的、渐进的过程，在实践中不断总结提高，也是一个持续改进的过程。要真正重视医院管理，就必须要认识到医学专家完全不等于医院管理专家。现在的医院等级评审专家多数来自于各医院临床或管理一线，未经过系统的医院管理知识培训、未专心研究评审标准，受各自的工作经验、专业视角、对“标准”的理解、掌握程度所限，专家们的水平参差不齐，对参评医院来讲，遇到的评审专家水平不一，评出的医院等级难免存在一定的误差。虽然卫生部出台了《医院评审专家库管理办法（试行）》，规定了建立专家准入制度，建立评审专家培训制度[8]，希望这项制度尽快落地，让真正具有管理资质、又专心研究医院管理的人员进行医院评审，是等级医院评审制度走向制度化、专业化、规范化的需要，更能提升等级医院评审的意义，也是管理进步的体现。

7 等级医院评审带来的思考

7.1 等级医院评审全面提升了医院制度化、流程化、规范化、信息化管理水平

但是也带来了一些需要面对的问题——文档资料的建立、准备和一些制度的执行落实，增加了科室、部门的工作量和工作压力，评审结束之后，面对标准，今后怎么才能坚持和效果扩大[9]，医院如何应对评审后工作出现滑坡等负面影响[10]？面对繁琐的指标落实和繁重的督查工作，怎样才能将指标和督查工作系统整合，不出现管理碎片化现象，督查不流于形式，处理好短评常建的关系，着眼长效建设，固化评审成果，这些问题再次考验着医院管理者。

7.2 等级医院评审结果的公信力有待提高

独立于医院行政部门之外的“第三方”医院评审机构，有利于保证医院评审过程中的公开、公平、公正，提高评审结果的社会公信力[11]。医院评审工作要求是院外评审，实际上都是同行自评，等同于业内自评，评审结果的公信力受到质疑。从这个角度来说，我们应该学习日本医院“从学术的、中立的立场对医疗机构的功能进行评价”的评审宗旨[12]，借鉴美国第三方评审经验，促进我国第三方评审更加规范[13]，提高评审结果的公信力。

《三级综合医院评审标准（2011年版）》的出台实施，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益等方面的高度重视，对推动医疗卫生事业的科学可持续发展具有重要指导意义[2]。从管理的角度，等级医院评审突出强调了一个“管”字，标准的落实、成效的取得需要依靠长效的管理机制，没有管理，再好的标准得不到落实、做不到持续改进，更无从谈实现医院整体标准化水平的提高。在等级医院评审实践当中，在贯彻落实“以评促改、以评促建、评建并举、重在内涵”方针时，评审标准和要求对促进医院的标准化、规范化管理、提高医院整体水平作用显著，达到了“以评促管，持续改进”的效果。

[1]高欢，王华，冉利梅.国外医院评审评价发展历程[J].中国医院，2013，17（1）：34-35.

[2]卫生部医院评审评价工作文件汇编.卫生部医疗服务监管司[M].北京：人民卫生出版社，2012：2-3.

[3]黄美良，雷震，黄峰.军队医院等级评审的组织实施[J].解放军医院管理杂志，2013，20（8）：709-710.

[4]张宗久.中国医院评审实物[M].北京：人民军医出版社，2013：328.

[5]刘廷芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式探讨[J].中华医院管理杂志，2010，26（4）：250-254.

[6]中华人民共和国卫生部.更加关注患者就医感受——《三级综合医院评审标准》解读[N].健康报，2011-04-28（1）.

[7]王明晓.对我国医院第二评审周期评审工作优点和不足的思考[J].中华医院管理杂志，2013，29（8）：638-639.

[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发医院评审专家库管理办法的通知（卫办医管发[2011]159号）[EB/OL].[2011-12-27].http：//www.moh.gov.cn/ yzygj/s3586q/201112/ef4c6ebfc71c42399b95f59417433df3. shtml.

[9]卢长伟，张宏雁，吴昊，等.参加军队医院等级评审的做法与成效[J].解放军医院管理杂志，2013，20（9）：801-802.

[10]王明晓.我国医院评审的历史与现状及展望[J].中华医院管理杂志，2012，28（12）：881-883.

[11]刘庭芳.中外医院评价模式分析与启示[J].中华护理管理，2012，12（1）：10-13.

[12]郑山海，单文卫，刘智，等.国外医院评审对我国医院评审工作的启示[J].中华医院管理杂志，2014，30（2）：101-103.

[13]黄海.美国医疗机构评审与我国医院等级建设的思考[J].医院院长论坛，2013，9（5）：59-63.

View of hospital standardized management based on hospital accreditation

CHAI YuyingCHEN ZhongminYONG TaoMA Long
Department of Medical Services,Ili Kazak Autonomous Prefecture Xinhua Hospital of Xinjiang,Ili835000,China

Hospital accreditation highlights the word"Manage"from the perspective of management.Implementation of standards and achievement of effects rely on long-term management mechanism.Hospital accreditation promotes the hospital's overall construction and standardized management,determines its functional orientation,improves its organizational structure system,promotes medical quality,ensures medical safety practically,refines hospital quality and safety culture and achieves"promoting management by evaluation and continuous improvement"effect,which plays a remarkable role in promoting the hospital's overall standardization level.

Hospital accreditation;Hospital management;Standardization

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0132-04

2015-03-05）