60例甲状腺微小癌的CT、超声表现和病理对照分析

陈飞进 江明祥 陈波 葛明华

1.浙江省东阳市人民医院放射科，浙江东阳322100；2.浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州310022；3.浙江省肿瘤医院头颈外科，浙江杭州310022

60例甲状腺微小癌的CT、超声表现和病理对照分析

陈飞进1江明祥2陈波2葛明华3▲

1.浙江省东阳市人民医院放射科，浙江东阳322100；2.浙江省肿瘤医院放射科，浙江杭州310022；3.浙江省肿瘤医院头颈外科，浙江杭州310022

目的探讨甲状腺微小癌的超声、CT表现，以提高对该病的影像诊断水平。方法回顾性分析60例经手术病理证实的直径在0.3～1.0 cm的甲状腺微小癌的超声、CT表现；观察内容包括对肿瘤的部位、大小、形态、边缘、CT密度或回声、钙化及强化形式、血流信号等进行分析，并与病理结果相对照。结果（1）60例患者中单发54例，双发4例，多发2例，共68个病灶；23例合并结节性甲状腺肿，19例合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎，5例合并甲状腺腺瘤；（2）病灶呈圆形或类圆形26个，不规则形42个；边缘光整者23个，边缘不光整者45个；47个病灶出现甲状腺边缘连线中断，21个病灶甲状腺边缘连线完整，均未见明显周围软组织及重要器官侵犯；（3）病灶密度（回声）均匀或较均匀，未见明显出血或坏死囊变区。CT平扫病灶呈低密度42个，等密度26个；超声检查病灶呈实质性低回声50个，混合性回声18个。CT检查30个病灶及超声检查18个病灶内见钙化，以细颗粒状钙化多见；CT增强49个病灶呈明显强化，CDFI病灶内部血流信号Ⅱ～Ⅲ级38个，Ⅰ级25个。（4）CT检查18例（30%）及超声10例（16.7%）伴有颈部淋巴结肿大，肿大淋巴结呈实性或囊实性，内可见细颗粒状钙化。结论边缘不光整、甲状腺边缘连线中断、血供丰富、细颗粒状钙化的甲状腺结节及伴钙化、实性或囊实性的颈部肿大淋巴结有助于TMC的诊断，其影像表现与病理体征具有相关性。

甲状腺肿瘤；微小癌；体层摄影术；X线计算机；超声

世界卫生组织提出甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）通常是指肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺癌，其中乳头状癌占绝大多数。临床特点为原发肿瘤隐匿，多为体检发现，无明显阳性的症状和体征，并常与甲状腺良性疾病并存，术前误诊、漏诊率高，TMC的诊断一直是临床难题。目前TMC在临床、病理和超声等方面的报道较多，而有关TMC在CT表现方面的系统报道较少，因此回顾性分析60例TMC的CT表现，并与超声及病理进行对照研究，旨在探讨CT对该疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院和浙江省肿瘤医院2008年1月～2014年 12月资料完整且CT能明确显示病灶并经手术及组织病理学证实的甲状腺微小癌60例，其中女35例，男25例；年龄16～75岁，中位年龄45岁。病程为1 d～5年。体检发现颈部肿块入院22例，体检发现甲状腺结节入院38例。病理诊断乳头状癌48例（48/60，80%），滤泡状癌7例，髓样癌5例。其中合并结节性甲状腺肿23例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎19例，腺瘤5例。

1.2 影像检查方法

60例TMC均同时行超声和CT检查。

1.2.1 超声检查方法超声检查采用GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率9～15 MHz，常规探测甲状腺，详细记录病灶部位、数目、大小、形态及内部回声、引流区域淋巴结等情况，并用彩色多普勒检测肿块内部的血流情况。

1.2.2 CT检查方法采用荷兰Philips 64层CT机完成扫描，扫描范围自耳下至主动脉弓水平，平扫后均行CT增强扫描，经前臂肘静脉团注碘海醇80～100 mL（300 mg I/mL，1.5 mL/kg），注射流率2.5 mL/s，延迟45 s增强扫描，螺距为1.0，层厚2～3 mm，层距2～3 mm。

1.3 图像分析

由两名放射科高年资主治医师对影像资料共同进行分析，诊断不一致时由1名放射科主任医师裁定。观察肿瘤的部位、大小、形态、密度或信号、边缘、与周围组织的关系、强化方式、淋巴结转移等表现，分析、讨论影像学表现与病理所见。

CT增强扫描根据CT值增加情况将强化程度分为：轻度：0～20 HU；中度：21～40 HU；明显：41 HU以上。

彩色多普勒血流分级情况采用Adler的血流半定量分级方法进行判断。0级：肿瘤内无血流信号；1级：肿瘤内可见1～2个点状或棒状血流信号；2级：肿瘤内可见3～4个点状血流信号或一条管壁较清晰的血管；3级：肿瘤内可见多条彩色血流呈网状或片状或2条管壁清晰的血管。钙化形式根据大小和形状分为粗大颗粒状钙化（5～10 mm）、细颗粒状钙化（≥2 mm且＜5 mm）、细小簇状钙化（＜2 mm）和弧形钙化。

肿大淋巴结按国际7分区法进行分区[2]：Ⅰ区，颌下和颏下淋巴结；Ⅱ区，颅底至舌骨水平颈静脉周围淋巴结；Ⅲ区，舌骨到环状软骨水平颈内静脉周围淋巴结；Ⅳ区，从环状软骨到锁骨上窝水平颈内静脉周围淋巴结；Ⅴ区，颈后三角区淋巴结（以胸锁乳突肌后缘界定为颈后三角区的前缘）；Ⅵ区，即中央组淋巴结，包括气管食管沟、甲状腺周围及喉返神经周围的淋巴结；Ⅶ区，上纵隔淋巴结。

淋巴结转移的CT诊断标准：Ⅵ区只要CT扫描发现淋巴结即视为转移，颈部其他区域以淋巴结最大横径≥5 mm、纵隔以淋巴结最大横径≥10 mm为淋巴结转移的诊断标准。

1.4 病理检查

所有标本均常规固定、包埋，5 μm连续切片后分别行HE染色及免疫组织化学染色。所有病例的病理图片均由1名病理科副主任医师进行回顾性分析。

2 结果

2.1 影像表现

（1）肿瘤部位、大小和形态：60例共68个病灶，其中单发54例（左侧23例，右侧29例，峡部2例），双发4例，多发2例。合并结节性甲状腺肿23例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎19例，腺瘤5例。病灶最大径0.3～1.0 cm，病灶呈圆形或类圆形26个，不规则形42个；（2）肿瘤的边缘和甲状腺被膜：边缘光整者23个，边缘不光整者45个（封三图1a、1b、1c）。对照病理，边缘光整，形态呈圆形或类圆形的病灶肿瘤呈膨胀性生长，周围反应性纤维组织增生形成假包膜；边缘不光整的病灶肿瘤呈浸润性生长，瘤体周围纤维成分较少（封三图1d）。47个病灶位于甲状腺边缘部位，病灶突出于甲状腺轮廓之外，甲状腺边缘连线中断（封三图2a、2b、2c）；21个病灶位于甲状腺轮廓内，甲状腺轮廓连线完整。对照病理，甲状腺轮廓连线中断的47个病灶位于甲状腺腺体中后极被膜处，且肿瘤呈浸润性生长，无明显包膜，甲状腺被膜受侵犯（封三图2d），从而造成甲状腺轮廓连线中断；甲状腺轮廓连线中断的21个病灶位于甲状腺腺体内部，肿瘤周围纤维组织增生形成假包膜，甲状腺被膜未受侵犯。（3）CT和超声表现：CT平扫病灶呈低密度42个，等密度26个。常规二维超声扫描病灶呈低回声50个，混合性回声18个。CT平扫病灶内见钙化者30个病灶（30/68，44.1%），其中24个病灶内见细颗粒状钙化（封三图3a、3b），4个病灶内见细小簇状钙化，2个病灶边缘见蛋壳样钙化。超声扫描病灶内见强回声光点18个，其中15个病灶内见细颗粒状强回声光点（封三图3c），3个病灶内见细小簇状强回声光点。对照病理病灶内钙化为肿瘤内的砂粒体（封三图3d）。除了钙化以外，所有病灶密度（回声）均匀或较均匀，未见明显坏死及囊变区。CT增强检查49个病灶呈明显强化（封三图4a、4b），强化程度低于周围正常甲状腺组织；10个病灶呈中度强化，9个病灶呈轻度强化。超声检查CDFI显示病灶内部血流信号Ⅱ～Ⅲ级38个（封三图4c），Ⅰ级25个，0级5个；对照病理，CT增强扫描明显强化及CDFI显示肿瘤丰富血流信号的病灶显微镜下见肿瘤具有纤维血管轴心的乳头结构（封三图4d），且间质中含有较丰富的毛细血管，而轻度强化及超声检查无明显血流信号的病灶组织学上显示肿瘤间质中含有较多的胶原化、纤维化成分，而肿瘤纤维血管轴心的乳头结构较少。（4）颈部肿大淋巴结：CT检查18例（30%）可见颈部肿大淋巴结，其中单侧13例，双侧5例；单发15例，多发3例，共计25枚肿大淋巴结；绝大部分位于颈内静脉周围的Ⅳ、Ⅵ区，以Ⅵ区最多见（15/18，83.3%）；9枚淋巴结呈实性，16枚呈囊实性（封三图5a），增强后实质部分明显强化（封三图5b）；12枚肿大淋巴结内可见细颗粒状钙化。超声检查10例可见同侧颈部淋巴结肿大，共16枚肿大淋巴结，其中6枚呈实性，10枚呈囊实性（封三图5c），5枚淋巴结内见细颗粒状样强回声光点。对照病理，囊实性的肿大淋巴结显微镜下见淋巴结发生囊性变，囊壁被覆立方上皮（封三图5d），而实性的肿大淋巴结显微镜下见淋巴结具有纤维血管轴心的乳头结构，未发生明显的囊性变。（5）肿瘤与周围器官组织的关系：超声及CT检查共发现甲状腺边缘连线中断、被膜侵犯47个病灶，但均未见明显周围软组织、气管、食管及颈部大血管侵犯。

2.2 病理结果和诊断符合率

病理诊断乳头状癌48例、滤泡状癌7例、髓样癌5例。术前CT诊断甲状腺微小癌42例，诊断符合率为70%（42/60），误诊率为30%。超声诊断符合率为60%（36/60），误诊率40%（24/60）。CT检查18例（18/60，30%）可见颈部肿大淋巴结，其中单侧13例，双侧5例，共计25枚肿大淋巴结。超声检查10例（10/60，16.7%）可见同侧颈部淋巴结肿大，共16枚肿大淋巴结。

3 讨论

3.1 甲状腺微小癌的临床与治疗

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是一类病灶隐匿、无明显临床症状的甲状腺恶性肿瘤。多数甲状腺微小癌可长期处于亚临床状态，但因体积小，无特殊症状，常为体检发现或以颈部发现肿大淋巴结而就诊，易被忽视。文献报道TMC占甲状腺癌的比例差异较大，约为6%～35%[3]。TMC好发于青壮年，发病高峰年龄为30～55岁，并有年轻化趋势，女性多于男性，男女比例约为1∶1.5[4]。TMC多发生于原有甲状腺良性疾病（如结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等）的基础上，有学者认为结节性甲状腺肿是TMC的癌前病变。本研究中的性别比例、发病年龄、病程、症状和体征及合并甲状腺良性病变等情况与文献报道相符。甲状腺微小癌病理上多数为乳头状癌，少数为髓样癌和滤泡癌，具有生长缓慢、恶性程度低、预后较好的特点，虽然临床上TMC可以有颈部淋巴结转移，但极少有远处转移。治疗原则上对单侧发病者，行一侧腺叶全切加峡部切除即可，而对有颈淋巴结转移者，加做改良颈淋巴结清扫术，而不必行根治性颈淋巴结清扫术，双侧发病者可行甲状腺全切除术。

3.2 TMC的影像学表现

3.2.1 TMC多数为单侧、单发病灶，少数为双发或多发病灶TMC病理上具有侵袭性的生物学行为，瘤体呈浸润性生长，其各部位生长速度不一，影像上多表现为甲状腺内形态不规则、边缘不光整的结节灶[5，6]。本组60例TMC共68个病灶中，病灶单发54例，双发4例，多发2例，42个病灶呈不规则形，边缘不光整45个，与文献报道相似。

3.2.2 甲状腺边缘连线中断征TMC肿瘤虽小，但多位于甲状腺腺体中后极被膜处，病理上肿瘤呈浸润性生长，无明显包膜，而且常常侵犯被膜，从而造成甲状腺轮廓连线中断，形成甲状腺边缘中断征[7]。本组60例TMC共68个病灶中有47个病灶位于甲状腺表面，造成甲状腺边缘连线中断，病灶突出于甲状腺轮廓之外（47/68，69.1%），与文献报道相似，因此我们认为如果病灶位于甲状腺的边缘部位，这时我们应该仔细观察甲状腺的边缘连线有无中断，如果病灶造成甲状腺边缘连线中断，即便病灶很小，也可提示TMC的可能。

3.2.3 密度、回声及肿瘤血供CT平扫TMC常呈低或等密度，超声呈实质性低回声，密度（回声）常较均匀、无明显出血及囊变区[6-8]。病理上TMC主要是乳头状癌，肿瘤具有纤维血管轴心的乳头结构，而且间质中含有较丰富的毛细血管，因此肿瘤血供丰富，CT增强扫描病灶强化明显，超声CDFI显示结节内有丰富的彩色血流[9]。本组病例68个病灶中CT检查有49个病灶呈明显强化，增强后CT值最高达155HU，仅19个病灶增强后呈轻、中度强化；超声CDFI显示病灶内部血流信号Ⅰ级25个，Ⅱ～Ⅲ级38个，0级5个；与文献报道相符。

3.2.4 肿瘤的钙化文献报道认为细颗粒状钙化是甲状腺癌的特征性表现，尤其是乳头状癌，其病理基础是砂粒体[10、11]。本组CT检查60例TMC共68个病灶中，CT检查病灶内见钙化者30个病灶（30/68，44.1%），其中24个病灶内见细颗粒状钙化；超声检查18个病灶内见强回声光点，其中15个病灶见细颗粒状强回声光点，以细颗粒状钙化发生率最高，与文献报道相一致。

3.2.5 颈部淋巴结转移淋巴结转移是甲状腺癌的主要转移方式，尽管甲状腺微小癌的恶性程度低，预后较好，但文献报道仍有25%～33%的患者发生颈部淋巴结转移[12]。TMC颈部淋巴结转移的分布具有较明显的特征性，好发于颈内静脉周围的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ区，绝大部分位于颈内静脉周围的Ⅳ、Ⅵ区，而且以Ⅵ区即中央组淋巴结最多见[13]，因为中央组淋巴结是甲状腺微小癌淋巴结转移的第一站，对单发的Ⅵ区肿大淋巴结，甲状腺是首先要被怀疑的原发肿瘤部位。本组60例TMC中CT检查18例（18/60，30%）、超声检查10例（10/60，16.7%）可见颈部肿大淋巴结，主要分布在Ⅵ区，与文献报道相符。CT上颈部肿大淋巴结可呈实性或囊实性，增强扫描实性部分强化明显，并且淋巴结内可伴钙化[14]。超声上颈部肿大淋巴结可呈实性或囊实性，淋巴结正常结构消失，可伴有细颗粒状强回声光点或液性暗区[15]。因此，当影像检查发现颈部两侧颈鞘周围出现实性、囊实性，实性部分强化明显，并且伴有细颗粒状钙化或细颗粒状强回声光点的淋巴结时，这时要仔细寻找甲状腺，特别是甲状腺边缘部位是否有病灶存在，如果颈部淋巴结具有以上特点则支持TMC的诊断。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 结节性甲状腺肿甲状腺弥漫性肿大，常为多发低密度或低回声结节，少数单发，边缘光整，边界清晰、锐利，密度不均匀，常伴有囊性变，钙化常为粗大结节状或蛋壳状。超声上结节性甲状腺肿的表现具有多样性，以低回声多见，常常有不规则的无回声区、杂乱的强光带或伴有声影的强光团，钙化多表现为粗大或弧形强光团，后方声影较明显。CT增强扫描及CDFI结节性甲状腺肿也可以表现为富血供，但甲状腺边缘连线常无明显中断；结节性甲状腺肿病灶有时可位于甲状腺边缘部位，但不造成甲状腺轮廓连线的中断，无周围组织的侵犯及颈部淋巴结肿大。

3.3.2 甲状腺腺瘤腺瘤CT平扫常不均匀，易发生出血、囊变，另外病灶内钙化也较常见，呈粗大结节状。超声上腺瘤内部多为混合回声、周边伴弱回声晕。增强扫描腺瘤强化可较明显及病灶内有较丰富的血流信号，血供与正常甲状腺组织相当，病灶常局限在甲状腺轮廓以内，甲状腺轮廓连线无明显中断，与TMC有所不同。

3.3.3 原发性甲状腺恶性淋巴瘤（PTL）PTL多见于50岁以上的老年女性患者，慢性淋巴细胞性甲状腺炎关系密切。PTL影像上多数表现为甲状腺区域塑形生长、密度（回声）均匀、无明显钙化、相对缺乏血供的占位灶[16]，当肿瘤体积较小时，病灶常局限在甲状腺轮廓以内，与周围组织分界清晰，少数体积较大的肿瘤常突破甲状腺包膜，呈浸润性生长，可以累及相邻结构。伴有颈部或上纵隔淋巴结肿大时，肿大的淋巴结密度（回声）常较均匀，轻度强化或病灶内无明显血流信号。而TMC肿瘤常位于甲状腺的浅表部位，病灶虽小，但常呈浸润性生长，常造成甲状腺边缘连线的中断，钙化比较常见，血供较丰富，肿大的淋巴结常呈实性或囊实性且常伴有钙化，与PTL有明显不同。

综上所述，边缘不光整、甲状腺边缘中断、细颗粒状钙化、血供丰富的结节灶及伴有钙化、实性或囊实性的颈部肿大淋巴结，有助于TMC的诊断，认识这些影像征象有利于临床对TMC行早期诊断和早期治疗，具有重要的临床价值。超声检查由于操作简便、费用低廉，是甲状腺微小癌的首选诊断方法，但声像图在甲状腺内细微结构的显示方面欠佳，而且其诊断准确性易受操作者手法和经验的影响。CT的优势在于可以敏感发现细小钙化以及甲状腺被膜是否受侵犯，对病灶的显示比较直观，扫描范围比超声大，更有利于显示颈部肿大的淋巴结，相对于超声而言，CT对TMC的诊断具有相对较高的准确度。

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CT and ultrasound features of thyroid microcarcinoma：A report of 60 cases with pathologic correlation

CHEN Feijin1JIANG Mingxiang2CHEN Bo2GE Minghua3

1.Department of Radiology，Dongyang People′s Hospital in Zhejiang Province，Dongyang322100，China；2.Department of Radiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou310022，China；3.Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou310022，China

ObjectiveTo explore the CT features of thyroid microcarcinoma and enhance the diagnosis level of this disease．MethodsThe CT characteristics of 60 patients with pathologically proved TMC（diameter 0.3 to 1.0 cm）were retrospectively reviewed．Sonography and CT images were evaluated in relation to the following：location，size，mor phology，margin，CT density，echo，enhancement pattern，blood flow signals and correlated with pathology．Results（1）There were total 68 lesions in 60 patients．The single lesion was detected in 54 cases，two lesions in 4 cases and multiple lesions in 2 cases．Twenty-three cases were combined with nodular goiter，19 cases with Hasbimoto’s disease and 5 cases with thyroid adenoma.（2）Of the 68 lesions，26 were round or oval round and 42 were irregular，23 lesions showed smooth edge and 45 lesions demonstrated foggy edge.47 lesions manifested discontinuous contour of the thy roid，but they didn′t invade the surrounding soft tissues and important organs.（3）The Lesions were homogeneous or comparatively homogeneous without obvious hemorhage or necrosis area in 60 cases.42 lesions manifested as low-density and 26 lesions manifested as isodensity on non-enhanced CT．50 lesions manifested as hypoecho and 18 lesions manifested as mixed echo on sonography.（4）30 lesions and 18 lesions showed calcifications on CT and sonography respectively，with granular calcifications being the most common.After intravenous injection of contrast media，49 lesions demonstrated remarkable enhancement on CT.38 lesions demonstratedⅡ-Ⅲgrade blood flow signals and 25 lesions demonstratedⅠgrade blood flow signals on CDFI.（4）Enlarged cervical lymph nodes were found in 18 cases（30%）on CT examination and in 10 cases（16.7%）on sonography.which displayed solid or cystic-solid appearances with granular calcifications within the enlarged lymph nodes.Conclusion Solid thyroid nodule with foggy edge，discontinuous contour，abundant vascularity and granular calcifications，accompanied with enlarged cervical lymph nodes with solid or cystic-solid appearances and granular calcifications can indicate the diagnosis of thyroid microcarcinoma.Its imaging findings are well correlated with pathology.

Thyroid neoplasm；Microcarcinoma；Tomography；X-ray computed；Ultrasound

R736.1

B

1673-9701（2015）18-0109-05

2015-03-02）

浙江省医药卫生重大科技计划项目（WKJ2012-2-021）

▲通讯作者