综合护理对脊髓损伤后神经源性膀胱功能及心理状态的影响

周芸 张金菊

1.宁波市第六医院神经外科，浙江宁波315040；2.浙江省湖州市中心医院护理部，浙江湖州313003

综合护理对脊髓损伤后神经源性膀胱功能及心理状态的影响

周芸1张金菊2

1.宁波市第六医院神经外科，浙江宁波315040；2.浙江省湖州市中心医院护理部，浙江湖州313003

目的探讨综合护理对脊髓损伤后神经源性膀胱功能、心理状态及整体生活质量的影响。方法选择100例脊髓损伤伴神经源性膀胱患者，随机分为干预组和对照组各50例；对照组执行常规护理，干预组执行综合护理，比较两组膀胱功能、焦虑和抑郁状态、生活质量及尿道感染发生率。结果干预后两组的膀胱容量、残余尿量、排尿次数、LUTS均得到明显改善，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后干预组的膀胱容量明显大于对照组（P＜0.05），残余尿量、排尿次数、LUTS均明显小于对照组（P＜0.05）。干预后干预组的SAS和SDS评分明显低于干预前且明显低于对照组（P＜0.05）。干预后干预组的生理领域、心理领域、社会关系领域和总分均较干预前明显提高且明显高于对照组（P＜0.05），对照组的生理领域较干预前明显提高（P＜0.05）。干预组和对照组分别有4例（8.00%）和12例（24.00%）发生尿路感染，两组发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论综合护理有助于促进脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复，改善患者心理状态和整体生活质量，减少并发症。

脊髓损伤；神经源性膀胱；心理状态；综合护理

脊髓损伤造成的外周神经中枢不同程度损伤导致患者多种功能障碍或丧失，严重影响患者的生活质量，神经源性膀胱是脊髓损伤常见的并发症，患者对排尿反射及行为的控制力减弱或丧失，进而出现尿潴留、尿失禁等自主排尿障碍，并可能增加尿路感染、泌尿系统结石、尿毒症或菌血症的发生风险[1]，加重患者身心负担。早期干预促进神经源性膀胱功能恢复有助于改善患者的整体生活质量，促进临床脊髓损伤治疗的效果，减少并发症[2]。临床护理为患者提供基础医疗护理的同时，肩负对患者心理及各项基础功能康复的责任，本文将对我院神经外科干预脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复的护理效果进行分析，为提高神经外科临床护理质量提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月~2014年2月我院神经外科住院治疗的脊髓损伤患者，纳入标准：有明确的外伤史及脊髓损伤临床表现，经影像学检查确诊脊髓损伤；经手术或保守治疗，均伴不同程度神经源性膀胱，表现为自主排尿障碍；认知功能及精神状态正常；患者及家属知情同意。排除标准：昏迷或伴严重颅脑外伤；伴泌尿系感染、神经源性直肠；合并心、肺、肝、肾等严重疾病；尿道括约肌手术、膀胱造瘘术等泌尿系手术史；精神疾病史。共纳入100例，男53例，女47例，年龄22~64岁，平均（36.2±6.0）岁，病程2~8周，平均（4.23±1.31）周，颈髓损伤12例，胸髓损伤68例，腰髓损伤20例。不完全性脊髓损伤62例，完全性脊髓损伤38例。全部患者随机分为干预组和对照组各50例，两组的年龄、性别、病程、损伤节段、损伤程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

两组均采用脊髓损伤及神经源性膀胱常规护理，包括基础护理、脊髓功能康复、生物反馈治疗、间歇导尿等。对照组仅采用以上常规护理方法，干预组在此基础上进行综合护理。

1.2.1 心理疏导为患者营造舒适、安静的病房环境，充分健康宣教，改善患者对自身疾病的认知；每次查房应主动与患者及家属交流患者感受、病情及需求，建立良好的沟通渠道；早、中、晚根据不同时间特点主动询问患者身体感受及心情，拉近护患心理距离，建立信任感；认真解答患者疑问，主动帮助患者及家属解决治疗、康复、护理相关的问题，为患者提供心理和实际支持；引导患者倾述想法及情绪，尤其针对患者可能存在的不良心理问题，引导其适当宣泄，并可借助音乐、影视作品等辅助患者释放情绪，缓解心理压力，对不良情绪导致的不良行为进行矫正，指导进行包括冥想、呼吸调整的放松训练；做好家属心理辅导，充分解释患者病情现状、治疗及康复预期，促进家属对患者的理解和关爱，鼓励家属增加与患者的交流，让患者体会到家庭、亲情的支持。

1.2.2 间歇导尿方案根据患者病情及输入和摄入液体量制定每日排尿次数及时间，常规日间3~5次，夜间1~2次，根据膀胱功能恢复情况延长导尿间隔时间，当残尿量＜80 mL则可停止间歇导尿。

1.2.3 排尿意识训练引导患者闭目想象在卫生间里、河流或大海边，听见流水声或水浪声，配合播放轻声的流水录音辅助，每次5~10 min，每天3~5次。

1.2.4 尿潴留护理常规间歇导尿，并进行膀胱功能训练，在患者膀胱压力较高需进行导尿前，指导患者想象排尿动作，深呼吸、屏气、腹部加压排尿，放松，循环进行5次，观察是否有漏尿，每天3次，促进患者适应膀胱压力和排尿动作方法和技巧。

1.2.5 漏尿或尿失禁护理常规间歇导尿，进行延迟排尿训练，让患者在有尿意或出现漏尿时，深呼吸并提肛，并想象抑制排尿，待无漏尿，重复训练，在护士指导下系统训练每日3次，同时每次患者有尿意时即可自行做相同训练。

1.2.6 膀胱功能训练叩击法适用于T12以上损伤患者训练自主排尿前培养尿意，增加负压，同时叩击腹部、大腿内侧及耻骨上刺激排尿反射，患者配合深呼吸持续增加腹压。Grede法：适用于T12以下损伤患者，握拳于脐下3 cm环形按摩3 min后向耻骨缓慢按压，由轻至重至排尿，患者配合深呼吸持续增加腹压。盆底肌训练：配合深呼吸进行提肛训练，吸气提肛持续10 s，呼气放松，每日3次，每次20组。

1.3 评价指标

干预2个月后进行干预效果评价，观察干预前后膀胱容量、残余尿量、排尿次数、下尿路功能症状评分（LUTS）[3]，LUTS得分越高功能越差；干预前后焦虑、抑郁情况，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）[4]进行评价，得分越高焦虑和抑郁症状越严重；干预前后生活质量采用WHO生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[5]进行评价，包括生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域等4个领域，领域得分和总分均以标准分表示，0~100分，得分越高生活质量越好。观察两组干预期间尿路感染发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后膀胱功能比较

干预后两组的膀胱容量、残余尿量、排尿次数、LUTS均得到明显改善，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后干预组膀胱容量明显大于对照组（P＜0.05），残余尿量、排尿次数、LUTS均明显小于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后膀胱功能比较

表1 两组干预前后膀胱功能比较

注：t1为干预组干预前后比较，*P＜0.05；t2为对照组干预前后比较，#P＜0.05；t3为干预前两组比较，P＞0.05；t4为干预后两组比较，^P＜0.05

膀胱容量（mL）组别n 残余尿量（mL）排尿次数（次/d）LUTS（分）干预组50对照组50干预前干预后干预前干预后t1值t2值t3值t4值236.02±22.52 416.52±35.62*^239.52±22.25 302.68±36.68#10.658 4.286 0.824 5.982 165.92±19.25 81.29±10.25*^164.26±12.89 109.65±16.55#9.254 5.181 0.716 4.228 16.28±3.21 5.99±0.98*^16.53±3.18 10.57±1.21#7.162 4.692 0.738 4.116 34.16±3.92 14.11±2.06*^33.92±3.85 19.57±2.16#8.143 5.264 0.827 3.824

2.2 两组干预前后心理状况比较

干预后干预组SAS和SDS评分明显低于干预前且明显低于对照组（P＜0.05），对照组减少并不明显。见表2。

表2 两组干预前后心理状况比较

表2 两组干预前后心理状况比较

注：t1为干预组干预前后比较，*P＜0.05；t2为对照组干预前后比较；t3为干预前两组比较，P＞0.05；t4为干预后两组比较，^P＜0.05

组别n SASSDS干预组50对照组50干预前干预后干预前干预后t1值t2值t3值t4值56.25±6.85 41.53±3.68*^57.16±5.98 51.24±3.97 5.692 2.315 0.925 4.268 57.29±5.29 43.68±4.12*^57.07±5.63 53.24±4.22 5.524 2.016 0.689 4.325

2.3 两组干预前后生活质量比较

干预后干预组生理领域、心理领域、社会关系领域和总分均较干预前明显提高且明显高于对照组（P＜ 0.05），对照组生理领域较干预前明显提高（P＜0.05），余领域评分与干预前无明显差异（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组并发症比较

干预组和对照组分别有4例（8.00%）和12例（24.00%）发生尿路感染，两组发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.932，P＜0.05）。

3 讨论

脊髓是外周神经中枢系统，支配全身皮肤、肌肉、内脏器官功能及部分神经反射活动，包括排尿、排便反射。外力损伤是脊髓损伤的主要原因，完全或不完全损伤会造成不同程度的运动功能障碍、大小便功能紊乱等临床症状。神经源性膀胱是指由脊髓损伤等所致神经损害、病变导致排尿困难、不畅，尿失禁、尿潴留等膀胱、尿道功能障碍，可诱发多种泌尿系并发症，肾盂肾炎、尿毒症等严重并发症是脊髓损伤患者死亡的主要原因[6]。研究认为早期对脊髓损伤患者进行神经源性膀胱功能康复干预有助于促进患者重新掌握自主排尿动作，促进排尿反射及膀胱功能恢复，减少由于长期排尿障碍导致的并发症发生[7]。

间歇导尿是神经源性膀胱临床常规干预措施，借助导尿管定时进行人工排尿，降低膀胱内压力，选择间歇导尿方案时应根据患者临床进入体内的液体量，如输液、药物、饮水量等调整，并参照B超显示的残余尿量选择导尿次数、间隔时间，同时间歇导尿可以辅助患者逐渐培养排尿习惯[8]。本文采用的综合护理方案强调了对间歇导尿方案的选择及其与膀胱功能康复的配合，间歇导尿方案常规日间3~5次，夜间1~ 2次，随着膀胱顺应性恢复可逐渐减少排尿次数，延长间隔时间，有助于患者感受由膀胱压力引发的自然尿意，重新适应脊髓损伤后神经反射，残余尿量＜80 mL说明患者膀胱收缩功能、顺应性等自主排尿功能基本恢复，可停止间歇导尿，减少由于长时间留置尿管增加泌尿系感染[9]。

脊髓损伤对患者最大的打击是运动功能障碍甚至瘫痪，而伴随的排尿障碍则加重患者心理负面情绪，由自卑、无助、沮丧等负面情绪导致焦虑、抑郁症状常见，长期的不良心理状态不利于患者的治疗和康复[10]。本文采用的综合护理从拉近护患关系、建立良好沟通渠道和信任关系入手实施心理疏导。患者患病早期往往易出现拒绝接受现实、抗拒交流、自我封闭的心理反应，护理时应积极主动地给予关心、询问日常感受，如冷暖、饥饿、疼痛、舒适度、睡眠等让患者感受到被关爱，促使其接受交流；患者家属也会受到打击，心理难以接受或者由于照顾负担加重而出现不良情绪，而这些情绪会对患者造成不良影响[11]，因此加强对患者家属的心理辅导也是对患者心理干预的促进，让家属逐渐理解并接受患者现状，并为之付出更多的关心、爱心，缓解患者的心理压力。

表3 两组干预前后生活质量比较

表3 两组干预前后生活质量比较

注：t1为干预组干预前后比较，*P＜0.05；t2为对照组干预前后比较，#P＜0.05；t3为干预前两组比较，P＞0.05；t4为干预后两组比较，^P＜0.05

生理领域心理领域社会关系领域环境领域总分组别n干预组50对照组50干预前干预后干预前干预后t1值t2值t3值t4值56.95±4.52 72.54±8.55*^58.26±4.63 66.58±6.98#5.923 3.623 0.959 3.268 64.52±6.59 78.64±9.11*^63.82±6.16 65.66±8.42 4.862 2.062 0.829 4.564 61.25±5.39 73.64±8.23*^63.55±5.63 65.98±6.02 4.268 2.059 0.937 3.689 65.96±6.23 69.25±6.83 64.16±6.15 66.84±6.52 1.952 2.005 0.711 1.796 63.29±6.84 72.82±8.46*^64.71±6.51 66.92±6.59 4.162 1.895 0.822 3.305

膀胱功能训练应在患病早期开始，本研究中所有患者均在脊髓损伤确诊、手术治疗后或者开始保守治疗后早期进行，包括排尿意识的培养、排尿反射的适应、排尿动作的控制、盆底肌肉训练。膀胱功能训练均与间歇导尿配合，尤其是尿潴留或排尿困难的患者，在定时导尿前，膀胱充盈、压力较大时，让患者感受膀胱压力，想象排尿动作，自主增加负压配合深呼吸，提肛训练自主排尿功能，反复几次后再开发导尿，患者可进行感受膀胱压力减小，从而重新建立或适应排尿反应和行为[12]；尿失禁的患者主要是逼尿肌功能紊乱，需要在其有尿意时锻炼控制力，可在日常自行进行，每日定时导尿时可由护士或家属配合控制延缓排尿的训练。为增加康复效果，促进患者排尿反射的建立和恢复，可采用想象、声音综合的运动想象训练培养尿意，适用于尿潴留患者[13]。叩击法、Grede法分别适合不同节段损伤的患者，根据患者实际情况选择手法，并教会患者家属应用，辅助患者康复；深呼吸提肛是主要的盆底肌肉训练，通过简单的收缩肛门刺激促进盆腔肌肉反射及力量的恢复，可改善逼尿肌功能紊乱，提高膀胱神经敏感性，改善膀胱顺应性，促进对排尿的控制能力[14，15]。

结果显示，干预2个月后两组膀胱容量、残余尿量、排尿次数、LUTS等膀胱功能指标均得到明显改善，而干预组改善更为明显，均优于对照组。干预组患者焦虑和抑郁症状均较干预前明显缓解，而对照组改善效果则不明显。干预组患者与疾病相关的生理、心理、社会关系直接相关领域评分明显提高，而对照组除生理领域明显提高外，余领域无明显改善。综合护理还可有效减少尿路感染的发生。

综上所述，综合护理从患者心理、生理方面给予细致、精心、系统性的干预，促进患者膀胱功能恢复，心理状态改善也有助于提高膀胱功能训练依从性和自觉性，形成相互促进循环，使其整体生活质量获得明显提高。

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The integrated care on function and mental state neurogenic bladder after spinal cord injury

ZHOU Yun1ZHANG Jinju2

1.Department of Neurosurgery,Ningbo Sixth Hospital in Zhejiang Province,Ningbo315040,China;2.Nursing Department,the Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province,Huzhou313003,China

ObjectiveTo investigate the impact of the integrated care on integrated care,mental status and overall quality of life of neurogenic bladder after spinal cord injury.MethodsA total of 100 patients with neurogenic bladder and spinal cord injury were randomly assigned to the intervention group and the control group,50 patients in the control group performed routine care,the implementation of integrated care were received in intervention group,the bladder function,anxiety and depression,life quality and the incidence of urinary tract infections were compared.Results After the intervention,bladder capacity,residual urine volume,frequency of urination,LUTS were significantly improved,the difference of them was statistically significant before and after the intervention(P＜0.05),bladder capacity of the intervention group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05),residual urine volume,frequency of urination,LUTS were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).After the intervention,SAS and SDS scores were significantly lower than before the intervention and the control group(P＜0.05).After the intervention, physical domain,before the psychological field,the field of social relations and the scores in intervention group improved significantly compared before intervention and control group(P＜0.05).The areas of physical domain of control group were significantly higher than before intervention(P＜0.05).The intervention group and control group were 4 cases (8.00%)and 12 cases(24.00%)urinary tract infection,the incidence of the two groups was statistically significant(P＜ 0.05).Conclusion Comprehensive care helps to promote spinal cord injury after neurogenic bladder function recovery and improve the mental state of the patient and the overall quality of life,reduce complications.

Spinal cord injury;Neurogenic bladder;Psychological state;Integrated care

R473.6

B

1673-9701（2015）18-0145-04

2014-12-10）

浙江省医药卫生科技成果（200820320）