脓毒症中西医结合诊治专家共识解读

2015-02-05李志军

浙江医学 2015年13期

李志军

●指南解读

脓毒症中西医结合诊治专家共识解读

李志军

脓毒症（Sepsis）是感染导致的全身炎症反应，是严重感染、严重创（烧）伤、休克、外科手术后常见的并发症，严重时可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。由中国中西医结合学会急救医学专业委员会、《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会结合近几年脓毒症新进展共同发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》（以下简称“共识”），旨在对脓毒症提供更规范化的中西医结合诊断和治疗，阻断脓毒症向严重脓毒症的发展，最终降低脓毒症的病死率。

1 脓毒症诊断标准

共识采用1992年及2001年华盛顿会议脓毒症诊断标准。

感染指标：确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征。（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）；（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的2个标准差；（3）气促，呼吸频率＞30次/分。

炎症反应的生化指标：（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L），白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；（3）前降钙素＞正常2个标准差；（4）血浆内毒素＞正常2个标准差；（5）血糖＞7.7mmol/L（无糖尿病史）。

器官功能障碍指标：（1）低血压状态[收缩压＜90 mmHg，平均动脉压（MAP）＜70mmHg,或成人收缩压下降值＞40mmHg]；心排指数＜3.5L/（min·m2），[儿童心排指数正常值高于成人，为3.5～5.5L/（min·m2）]或皮肤出现花斑。（2）低氧血症[氧合指数 PaO2/FiO2＜300]；或血清乳酸值＞3mmol/L；（3）急性少尿[尿量＜0.5ml/（kg·h）持续2个小时以上]，明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg超过24小时；（4）血肌酐增加≥0.5mg/dl。（5）高胆红素血症（总胆红素＞4mg/dl，或70μmol/L）；（6）血小板减少（＜100×109/L）；或凝血异常[活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s或国际标准化比值（INR）＞1.5]；（7）腹胀（肠鸣音减少）持续的时间＞24小时；（8）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。

符合“感染指标”中的2项以上和“炎症反应的生化指标”中的1项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现“器官功能障碍指标”中的任何1项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现“器官功能障碍指标”中的任何2项以上指标者诊断为MODS。

2 脓毒症的中医辨证

共识中脓毒症发展3个阶段的中医辨证，基本符合“三证三法”（上图）。

即全身炎症反应综合征与热证相符合，微循环障碍乃至毛细血管微栓形成与瘀证相符合，免疫功能紊乱及营养衰竭与虚证相符合。

3 脓毒症中西医结合防治策略

3.1 预防MODS与脓毒性休克的发生共识认为早期诊断、早期截断脓毒症向严重脓毒症方向发展是防治脓毒症的首要策略，减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键。这是共识的核心思想之一。共识对于MODS与脓毒性休克的预防有4方面内容。（1）抗感染，降阶梯使用抗生素；（2）拮抗内毒素、炎性介质，血必净注射液；（3）抑制毛细血管微栓形成，低分子量肝素钠或低分子量肝素钙；（4）中医辨证论治。

3.2 关于脓毒症高热共识认为其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医病机是“瘀毒互结，络脉受损”。因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。（1）使用抗生素，且应用解热镇静剂；（2）解毒活血中成药血必净注射液；（3）推荐方剂为柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。

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3.3 脓毒性休克采用序贯与集束化治疗序贯治疗是采取液体复苏、提高红细胞比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。集束化治疗是指将重要中西医治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性。

3.3.1 晶体液复苏对怀疑低血容量（怀疑脏器灌注不足）患者，可行补液试验。即在30min内，给予500～1 000ml晶体液或300～500m l胶体液，观察血压是否上升，尿量是否增加和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。

3.3.2 血管活性药当经过晶体液复苏后仍不能恢复血压和改善组织灌注时，应使用血管活性药物，MAP维持在60～65mmHg。去甲肾上腺素[0.01μg/（kg·min）开始，最大可达5μg/（kg·min）]和多巴胺（5μg/（kg·min）开始，最大可达20μg/（kg·min）]为首选药物。对于难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。

3.3.3 小剂量皮质激素对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的患者，推荐给予静脉皮质激素（氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给予或连续给予，持续7d），亦可采用甲泼尼龙40～80mg/d。若无效或者效果不佳立即进行下一阶段序贯治疗。

3.3.4 胶体液复苏胶体渗透压能更好地维持血管内容量。对于血浆白蛋白水平＜30g/L的患者，应给予人体白蛋白40～60g/d静脉点滴。继续观察有无反应[中心静脉压（CVP）为8～12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h）]及对液体的耐受性（容量负荷过重的表现），可予重复使用。

3.3.5 山莨菪碱当血乳酸＞4mmol/L，指压实验＞3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，于静脉注射山莨菪碱10mg，30min×4次。

3.3.6 益气活血中药包括血必净注射液、生脉注射液或参麦注射液。共识认为有活血行血，补气固脱作用，对稳定血压，改善缺血再灌注损伤有很好的疗效。3.3.7 碳酸氢钠严重的酸中毒（如pH＜7.15）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，建议给予5%碳酸氢钠使血pH纠正至接近7.35左右，应杜绝矫枉过正（如血pH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。

3.4 严重脓毒症的抗凝治疗凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、影响。中医学归属于“血瘀证”范畴，应遵循“气血相关理论”给予治疗。（1）给予低分子量肝素钠60～100U/kg，皮下注射，1次/12小时；或低分子量肝素钙5 000 U，皮下注射，1次/12小时。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d；（2）活血解毒中成药，血必净注射液、复方丹参注射液；（3）推荐方药，芪参活血颗粒。用于气虚血瘀证。

3.5 严重脓毒症肠道功能障碍的治疗肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器，所以脓毒症患者均应保持肠道通畅。一旦发生腹胀，肠鸣音消失，确诊为肠道功能障碍，应采取“四联”中西医结合疗法。（1）清热通腑类中药。凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气汤，用于阳明腑实“痞、满、燥、实”；通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等；（2）血必净注射液；（3）前列腺素E1；（4）针灸。足三里、阳陵泉、气海、天枢、太冲、支沟，毫针，留针30分钟，2次/d。

3.6 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗 ARDS属祖国医学“喘脱”、“暴喘证”，中医认为“肺与大肠相表里”，肺热邪甚而移于大肠；肺为“娇脏”，大便不通易导致肺失宣降致肺脏受伤，因此采取“肺肠同治”，可改善呼吸困难、减少机械通气时间等。治疗分为3方面：（1）使用机械通气。采用低潮气量通气，潮气量6 ml/kg，平台压＜30cmH2O，呼气末正压通气（PEEP）5～18cmH2O和允许性高碳酸血症。同时，保证pH值7.2～7.5，血氧分压（PaO2）＞58～60mmHg或氧饱和度（SaO2）＞90%；（2）肺肠同治。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等；（3）解毒活血法，血必净注射液。

3.7 严重脓毒症免疫调理中医认为脓毒症属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。采用（1）血必净注射液；（2）扶正祛邪法，生脉注射液、参麦注射液，参附注射液；（3）胸腺肽α1等治疗。