静脉用药调配中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析

夏如冰+戴丹+李振伟+孙薇

[摘要] 目的 分析本院静脉用药调配中心（PIVAS）抗肿瘤药物不合理医嘱情况，为临床合理用药提供参考。 方法 对本院2013年8月～2014年8月PIVAS配置的抗肿瘤静脉输液不合理医嘱进行总结研究。 结果 本院PIVAS共审核抗肿瘤静脉输液用药医嘱12 652份，其中不合理医嘱267份，主要类型为溶媒选择不适宜、溶媒剂量选用不当、药物超剂量使用、给药途径错误、给药顺序不当、配伍禁忌、重复给药、忽视禁忌证、不良反应增加等。 结论 及时分析临床抗肿瘤药物应用中存在的问题，可减少药品不良反应的发生，确保抗肿瘤药物的合理使用。

[关键词] 抗肿瘤药物；不合理医嘱；静脉用药调配中心

[中图分类号] R979.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0094-04

近年来，肿瘤发病率呈现上升速度快、人群年轻化的趋势，因此抗肿瘤类的药物使用频率也随之提高，特别是一些新的抗肿瘤药物的产生，其虽然为临床提供了更多的治疗路径，但同时带来部分不合理使用的情况。鉴于上述情况，本院静脉用药调配中心（PIVAS）在2013年3月正式成立，重点以肿瘤科、胃肠外科以及心胸外科等三个科室为主，目的是更加强化本院各种抗肿瘤类药物能得到科学、合理的临床应用，为主要科室肿瘤药物的正确静脉配置提供合理化保障，确保此类药物在临床中发挥可靠疗效。本文主要分析本院在PIVAS配置的抗肿瘤静脉输液医嘱中的不合理医嘱问题，客观总结PIVAS中合理的静脉配液技术，对药剂师审核方面的作用进行分析。

1 资料与方法

选取2013年8月～2014年8月本院PIVAS中抗肿瘤药物医嘱12 652份为主要研究对象。以我国各类肿瘤类药物的正确说明书和官方标准评价、2005年版的《中国药典临床用药须知》《抗肿瘤药物的合理应用》《临床静脉用药调配与使用指南》《临床静脉用药集中调配技术》《380种注射液理化与治疗学配伍检索表》等，同时查阅历史以及相关资料，记录并统计不合理医嘱，总结产生原因，提出解决对策[1]。

2 结果

2.1 本院PIVAS抗肿瘤药物不合理用药医嘱情况

本院PIVAS抗肿瘤药物医嘱12 652份中有267份医嘱为不合理用药医嘱，占全部医嘱的2.11%，不合理用药医嘱类型为溶媒选择不适宜、溶媒剂量选用不当、药物超剂量使用、给药途径错误、给药顺序不当、配伍禁忌、重复给药、忽视禁忌证、不良反应增加等，具体情况见表1。

2.2 不合理用药医嘱举例分析

2.2.1 溶媒选用不适宜 此类不合理医嘱是在药师审方的过程中查到，在所有不合理医嘱中最多，出现的原因主要表现在：一些主治医师在针对实际病情，进行临床用药中，偶尔只注意治疗药物，并忽视对于载体的选择以及主药和溶媒的配伍相容性、药物自身的理化性质和药物代谢动力学特征。目前许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒，因此为保证静脉输液的安全性、有效性，在静脉药物配伍[2-3]。

典型医嘱1：奥沙利铂200 mg/次，溶解在250 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。对不合理用药的探讨：注射用奥沙利铂说明书中规定，不要与碱性的药物或介质、碱性制剂等一起使用，应加入5%葡萄糖注射液250～500 ml。

典型医嘱2：选择静脉滴注的方式，将吡柔比星1次70 mg，溶解到250 ml 0.9%氯化钠注射液中。对不合理用药的探讨：注射用吡柔比星在0.9%氯化钠注射液中可导致效价降低或引起浑浊，应使用5%葡萄糖注射液溶解[4-5]。

2.2.2 溶媒剂量选用不当 此类不合理医嘱仅次于溶媒选用不适宜，在临床中也较为常见。药物只有在适宜的剂量与浓度时，才会达到最佳治疗效果，否则将会产生刺激性和副作用，因此，必须按规定进行合理配制。如依托泊苷注射液，由于其是细胞周期特异性药物，作用位点是拓扑异构酶Ⅱ，所以其浓度要低于0.25 g/L。因为其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合可逆，并重点作用在细胞周期，可持续时间较长的S期，所以血药浓度持续时间的长短尤为重要，高峰浓度与严重的骨髓抑制不良反应有关。在临床中，选择剂量均>0.1 g，故要选择的溶媒剂量也要≥500 ml[6-7]。

典型医嘱1：多西他赛注射液120 mg溶解在500 ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。用药不合理分析及建议：在时间上，多西他赛注射液静脉滴注应该在60 min，浓度必须在0.74 mg/ml以内，因此，最佳配制溶媒量要在150～250 ml。

典型医嘱2：选择静脉滴注的方式，用吉西他滨1.6 g剂量，将其溶解在500 ml 0.9%氯化钠注射液中。对不合理用药的探讨：在时间上，注射用盐酸吉西他滨静脉滴注应控制在30 min为宜，溶媒量要在100～150 ml[8-9]。

2.2.3 药物超剂量使用 合理的给药方案一定要剂量正确，容量低将不能起所需的血药浓度，容量高将容易出现药物蓄积，产生药物不良反应情况，都很难达到疗效。

典型医嘱1：患者女，年龄64岁，宫颈癌。剂量配置为：异环磷酰胺12 g/次，溶解在0.9%氯化钠注射液中；美司钠0.4 g/次，溶解在生理盐水10 ml，均进行静脉滴注。用药不合理分析及建议：患者是宫颈癌，应当应用异环磷酰胺化疗。临床配置该此药，准确剂量在1.2～2.5 g/m2。从资料中得知，该患者体重不足50 kg，体表面积为1.6 m2，身材较瘦，因此，最佳的合理剂量范围要在2.92～4 g。即使在使用中没有超过最大剂量，也属于使用过高，将会使患者导致产生紧张、焦虑以及乏力等情况，更为严重的将出现晕厥、癫痫样发作、昏迷等现象。

典型医嘱2：患者女，年龄37岁，白血病复发频繁。医嘱：阿糖胞苷2000 mg/次，静脉滴注，3次/d。用药不合理分析及建议：阿糖胞苷在临床中的具体应用，按照所用剂量可以分为大剂量与中剂量，大剂量1000～3000 mg/（m2·次），中剂量500～1000 mg/（m2·次）。由于此患者体型较瘦，体表面积是1.58 m2，临床2000 mg/次，是在大剂量范围内。大剂量使用阿糖胞苷，极易对呼吸系统造成危害，如肺水肿、呼吸衰竭等，导致较为严重的胃肠道反应与神经系统反应，严重影响治疗效果，应中剂量用药。

2.2.4 给药途径错误 不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也不可能不同，甚至改变作用的性质。一般药物如果真正起作用需要进入血液，然后散发在作用部位。吸收是指药物自给药部位进入全身血液循环的一个过程，其的快慢和吸收数值大小，能直接对药物的起效时间和强度产生作用。其中决定药物起效时间和强度的主要因素就是正确合理的给药途径。因此，在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式。

典型医嘱1：注射用硫酸长春新碱2 mg，溶解在0.9%氯化钠注射液40 ml中，注射方式为鞘内。对不合理用药的探讨：硫酸长春新碱，不能将其作为肌内、皮下和鞘内注射，因为其有局部组织刺激，如漏于皮下将产生组织坏死、蜂窝织炎等，因此此类药物只能静脉滴注。

2.2.5 给药顺序不当 正确的给药顺序能有效降低毒副作用，对化疗效果有极其重要的作用。在临床实际工作中，还存在医生或护士忽视，没能引起足够重视，导致效果不佳，耽误疾病治疗的最佳时机[10-11]。

典型医嘱1：先用紫杉醇注射液，后用注射用表柔比星。用药不合理分析及建议：①紫杉醇能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，在S期与M期中，多柔比星对细胞的作用最强，两者合用，应先用多柔比星，若先紫杉醇，会杀灭G2和M期，而S期还会有肿瘤细胞分裂而来。②紫杉醇会降低多柔比星的清除率，增加多柔比星心脏毒性和黏膜炎，故建议注射用表柔比星在紫杉醇注射液之前用药。

2.2.6 重复给药 原因在于更换药物时忘记及时停医嘱，个别医嘱建议：要应用联合化疗，但因为药物的疗效过于类似，出现给药重复的情况，这种情况不仅使患者需要承担更多的药费，也会对其身体造成一定的伤害[12]。

典型医嘱1：患者女，41岁，恶性淋巴瘤。用药米托蒽醌10 mg/次，溶于5%葡萄糖注射液200 ml中，1次/d静脉滴注（同时使用了吡柔比星）。用药不合理分析及建议：米托蒽醌和吡柔比星都为蒽环类抗肿瘤抗生素，不宜同时给药，所以给药时只能选择其一。

2.2.7 配伍禁忌证

典型医嘱1：患者女，59岁，肝癌。氟尿嘧啶，100 mg/次，口服3次/d。盐酸托烷司琼，5 mg/次，早餐前1 h服用，1次/d。此外，为治疗伴发胃溃疡，使用西咪替丁0.2 g/次，4次/d。资料中显示该患者伴发顽固性失眠，因此给予配置苯巴比妥0.03 g，医嘱于每日睡前服用。用药不合理分析及建议：盐酸托烷司琼可能对化疗中导致的恶心、呕吐发挥作用，但不应与苯巴比妥同时使用。苯巴比妥有加速托烷司琼的代谢的作用，能使其血药浓度降低，作用减弱。两者合用时，对代谢正常者应增加托烷司琼的剂量，会与苯巴比妥发生此类配伍禁忌的药物还有利福平、保泰松等肝酶诱导剂。

2.2.8 忽视禁忌证，致不良反应增加[13-14]

典型医嘱1：患者女，54岁，支气管肺癌，临床资料显示，该患者还有脂肪肝、肝功能障碍。给药：甲氨蝶呤片5 mg/次，口服1次/d。用药不合理分析及建议：甲氨蝶呤是抗代谢类抗肿瘤药物，属于细胞特异性的药物，能用于治疗支气管肺癌；患者有肝功能障碍，因此不能给予此类药物。对于脂肪肝患者，在使用该药物时可能会出现肝细胞坏死、肝纤维化等问题，严重者会出现肝硬化，因此必须选择紫杉醇、斑蝥素等对肝毒性小的药物。

3 讨论

不合理医嘱的临床干预方法：①应正确引导，落实药师义务与职责；要严格经过药师审查，切实防止不合理医嘱情况的发生，还要通过适当方式与主治医师和护士进行沟通，防止纠正不合理医嘱的给药。②要加强宣教，定期对出现的不合理医嘱进行总结研究，吸取经验，制订抗肿瘤药物使用规范及注意事项，积极开展宣讲、院内报刊，加强对全体医护人员的教育，强化合理用药意识。③减少人为失误，防止忙中出错；要通过合理、科学地利用有效医护人员，实行轮换工作、轮班休息，切实减少医护人员超负荷量工作情况的出现，将由此导致身心疲惫而产生医疗误差的情况降到最低，加强用药安全[15]。

本研究充分表明，静脉用药调配中心成立以来，积极总结以上不合理输液医嘱的类型主要包括：溶媒选择不适宜、溶媒剂量选用不当、药物超剂量使用、给药途径错误、给药顺序不当、配伍禁忌证、重复给药、忽视禁忌证致不良反应增加等。抗肿瘤药物有自己的特殊性质，一旦不合理使用，不仅对疗效有影响，而且会产生较为严重的不良反应。

本院不合理用药医嘱中溶媒选择不适宜的比例最高，为46.07%，溶媒剂量选用不当居次，为35.58%，此两项共占所有不合理医嘱的91.65%，因此规范好溶媒的选择与剂量是加强合理用药的重点。要加强对抗肿瘤药物在使用、配制方面的全方位管理，作为药剂师要全程管控，对抗肿瘤药物从配置溶媒的选择、浓度的大小、配制的流程到辅助用药的合理选择、稀释液的保存以及联合化疗的给药顺序等进行全面管理，从输液时间到输液速度等方面进行全程跟踪。此外，还要通过不断总结经验，发现和总结抗肿瘤药物在临床使用时发生的各种问题，及时反馈到各病区。药师必须认真学习，加强对抗肿瘤药物的理解和掌握，充分发挥药学专业优势，利用自身丰富的药动学、药效学知识，综合各种药学信息严格审方，对不同药物之间、药物与溶媒之间的相容性以及溶媒选择都必须进行正确鉴别，并提出科学的用药方案，最大限度地规避药物不良反应及不合理用药现象的发生，充分挖掘药师的职业潜能，同时，还要提升医嘱的审核水平，最大限度地减少审核漏洞，保障用药的安全性、有效性、经济性，更好地体现以人为本的药学服务宗旨，为医院带来良好的社会效益和经济效益[16]。

[参考文献]

[1] 卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范[M].北京：人民卫生出版社，2010：6.

[2] 陈奇，刘秋琼，刘晓琦.我院静脉药物配置中心常见不合理用药分析[J].中国药物应用与监测，2009，6（2）：85-87.

[3] 黎刚，郑师明.静脉药物集中配置临床不合理用药的干预[J].海峡药学，2009，21（6）：236-237.

[4] 刘皈阳，孙艳.临床静脉用药集中调配技术[M].北京：人民军医出版社，2011：4.

[5] 孙燕.抗肿瘤药物手册[M].北京：北京大学医学出版社，2007.

[6] 吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：5.

[7] 刘新春，米文杰，马亚兵.静脉药物配置中心临床服务与疑难精解[M].北京：人民卫生出版社，2009：9.

[8] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007.

[9] 朱福海，许杜娟，夏泉，等.静脉药物配置中心在合理用药中的作用[J].安徽医药，2010，14（1）：107-109.

[10] 郝志英.静脉药物配置中心不合理用药情况分析[J].医药导报，2011，30（3）：382.

[11] 张俊贞，侯娟.肿瘤科常见用药误区解析[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[12] 孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京：人民卫生出版社，2007：134.

[13] 李方，张健.临床静脉输注药物使用手册[M].北京：人民军医出版社，2009：1.

[14] 钟海利，郑志燕.药师查房中应关注的抗肿瘤药物不良反应及防治对策[J].中国现代医生，2008，46（36）：43-44.

[15] 杨婷，杨樟卫.浅析静脉用药调配中心医嘱及药师审核医嘱工作现状[J].药学服务与研究，2012，12（3）：235.

[16] 黄卫东.静脉用药配液中心的建立及临床药师对临床治疗活动作用的探讨[J].临床合理用药杂志，2012，5（10）：87.

（收稿日期：2014-10-15 本文编辑：李亚聪）