重度颅脑损伤患者气管切开的护理

李金梅

重度颅脑损伤患者气管切开的护理

李金梅

重度颅脑损伤的患者由于意识障碍, 常伴有不同程度的呼吸异常, 呼吸道的分泌物不能自主排出, 加之下颌松弛, 舌根后坠引起呼吸道梗阻。另外重度颅脑损伤患者多在伤后有呕吐症状, 呕吐物易引起堵塞, 使患者缺氧, 颅内压升高, 加重患者病情。行气管切开是治疗的有效措施, 通过严格执行无菌操作, 提供适宜的温湿度, 加强气管套管护理, 湿化气道, 保持呼吸道通畅, 加强营养, 是救治重度颅脑损伤患者气管切开患者的重要手段。因此对重度颅脑损伤患者气管切开后护理周密精细, 能降低患者呼吸道并发症, 促进患者康复。

重度颅脑损伤；气管切开；患者；护理

重度颅脑损伤患者病情危重凶险, 其中呼吸道障碍是常见的伴随症状, 因此行气管切开、建立人工气道、解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅是重度颅脑损伤患者早期救治的关键, 是达到预期目标的重要措施, 能促进患者康复。近年来本院神经外科2013年6月～2014年7月救治重度颅脑损伤气管切开患者28例, 从中取得丰富经验, 现报告如下。

1 临床资料

选取本科2013年6月～2014年7月重度颅脑损伤气管切开患者28例。其中男20例, 女8例。年龄26～78岁, 平均年龄49.2岁, 其中2例患者在外院行气管切开, 分别于10、22 d转入本科, 其他25例在入院后10～14 d在手术室行气管切开, 1例在入院24 h内在床头行气管切开, 其中2例在入院11 d内死亡。置管时间最短的时间是5 d, 最长55 d。28例患者均未发生肺部并发症, 效果满意。

2 护理措施

2.1 基础护理

2.1.1 病室要求 气管切开患者失去呼吸道自然的空气滤过和清除作用, 易发生呼吸道感染, 将患者安置在单间或危重病房, 创造适宜气管切开患者的病房, 加强陪护人员的管理, 限时探视, 探视者更换清洁衣裤, 戴口罩, 有呼吸道感染的陪护人员及医护人员禁止入此病房, 避免交叉感染。保持病房清洁, 安静, 空气流通, 定时通风, ≥2次/d。室温保持20～22℃, 湿度60%～70%。室内用紫外线灯空气消毒2次/d, 30 min/次, 消毒时注意保护患者的眼角膜, 避免皮肤暴露。地面每天用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭。为气管切开术后患者的治疗及护理提供良好的环境, 减少院内感染。

2.1.2 胃肠营养支持 由于患者意识障碍, 吞咽功能丧失,患者均采取鼻饲饮食, 为减少胃食管返流和肺吸入的发生,应选用直径为3 mm的胃管进行间隔分段喂食, 并采用半卧位避免肺误吸。每次鼻饲前先吸净痰液并回抽胃液, 以确定食物在胃内是否消化, 鼻饲速度要均匀缓慢, 进食30 min内尽量不吸痰, 防止胃内溶物返流造成肺误吸, 鼻饲时抬高床头30～40°, 慢速喂养营养液, 营养液的温度维持在38～42℃,温度以前臂掌侧皮肤测试不烫为宜, 肠道反应敏感者, 可在营养液中加入米汁或生理盐水稀释。鼻饲的量≤200 ml/次,间隔时间≥2 h, 也可根据患者胃内容物消化程度而定。合理的胃肠营养, 改善了患者的营养状态, 增强了患者的抵抗力,为促进患者的康复奠定了好的基础。

2.1.3 加强医务人员手卫生管理 手卫生是预防医院感染最重要、简便、经济和有效的方法［1］。有研究显示, 医技人员手卫生依从率低［2］, 是医院感染预防控制的薄弱环节。因此认真执行《医务人员手卫生规范》对防止医源性交叉感染是非常必要的, 进一步完善病室卫生设施, 包括合适的干手设施, 并为护理人员配备了便携式快速手消毒剂, 以此来提高手卫生的依从性, 进行气管切开患者的治疗、护理前后均洗手或手消毒。

2.2 气管切开的护理

2.2.1 严格执行无菌操作 医护人员护理气管切开患者时,应严格执行无菌操作原则, 凡直接或间接接触患者的器械及液体均应符合无菌状态, 各种接触气管的器械材料, 如气管套管、吸痰管等均应该严格消毒灭菌。湿化器、雾化吸入器、吸氧管、湿化瓶、吸痰使用的湿化液、冲洗液、一次性呼吸机管道等每24小时更换1次, 并按常规消毒灭菌。各种操作、管道、液体符合无菌原则, 未引起医源性感染。

2.2.2 气道湿化 气管切开后, 因人工气道自身的湿化作用明显降低或消失以及套管局部刺激呼吸道分泌物增加而粘稠, 易使分泌物干燥结痂, 堵塞管腔, 因此气道湿化十分重要。根据呼吸道对湿度的生理需求, 室内湿度60%～70%。采用输液泵向气管套管内持续滴注湿化液, 24 h滴注0.9%氯化钠约250 ml, 并注意观察滴药后的反应。及时吸痰, 防止痰痂、血痂吸水后膨胀堵塞气道, 引起患者窒息。从气管套管口给予雾化吸入, 每6～8 小时1次, 30 min/次。雾化吸入过程中注意观察患者血氧饱和度变化, 雾化吸入的药物一般用0.9%氯化钠5 ml, 庆大霉素8万U, α-糜蛋白酶4000 U,地塞米松5 mg。用2单层无菌纱布覆盖气管套管外口, 用一次性无菌注射器抽吸无菌盐水均匀喷洒在气管套管外口的干纱布上, 洒湿为止, 随干随洒, 保持持续湿润状态。气道湿化适中, 未引起痰痂堵塞管腔。

2.2.3 气管套管的护理 严密观察气管切开处有无渗血,周围皮肤有无皮下气肿。气管切开患者床头抬高30～45度,头部不宜过高或过低, 给患者翻身时头、颈, 躯干处于同一轴线上, 防止套管旋转角度过大影响通气或套管脱出。外套管固定应适宜, 固定的寸带松紧度以能够通过一指为宜, 过松套管易脱出；过紧压迫颈部血管, 易刺激患者反复咳嗽。更换切口周围敷料2次/d, 如有污染及时更换, 套管周围皮肤用75%酒精棉球消毒, 并观察切口处皮肤有无感染或破溃,发现异常及时通知医生。更换气管内套管2次/d, 常用煮沸消毒法和0.5%碘伏浸泡法。但煮沸法时间长, 一般采用浸泡法。取出内套管后, 先彻底用流动水彻底清洗干净, 然后放入0.5%的碘伏溶液, 溶液的高度要没过内套管为宜, 浸泡30 min, 带无菌手套取出, 用无菌等渗盐水彻底冲洗后, 给患者插入内套管。进行此项操作必须严格执行无菌操作原则,避免医源性感染。通过以上综合措施对气管套管的合理护理,无一例感染的发生。

2.2.4 正确吸痰, 保持呼吸道通畅 预防肺部感染、维持呼吸道通畅的重要措施是吸痰［3］。而不恰当的吸痰方式不仅不能有效清除气管及深部支气管集物, 还会对呼吸道黏膜造成损伤, 从而增加肺部感染的机会［4］。每2小时为患者翻身叩背1次, 叩背时自上而下, 从边缘到中央, 手掌成勺状振动痰液, 促进痰液排出。咳嗽反射好的患者, 可给予适当刺激, 让其自行将深部的痰液由气管套管口喷出, 然后在气管切开口内吸净痰液, 避免深部抽吸, 减少肺部感染的发生。严格掌握吸痰的指征, 若患者出现喉中有痰鸣音, 咳痰或呼吸机气道压力升高, 血氧饱和度下降等情况, 及时吸痰, 吸痰时严格执行无菌操作原则, 选择型号为14F的可控式吸痰管, 调整好吸痰负压吸引器, 压力一般为100～150 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 吸痰时动作轻柔, 左右旋转边退边吸,吸痰时间≤15 s/次, 对于使用呼吸机的患者, 吸痰前应先给纯氧, 吸痰时切忌在同一部位长时间反复抽吸或提插, 压力不宜过大, 防止损伤呼吸道黏膜, 引起出血水肿。吸痰时要密切观察患者的痰鸣音、血氧饱和度、心率等。在吸痰过程中若心率加快, 吸氧饱和度降低, 应暂停吸痰, 缓解后再吸,避免患者引起缺氧。吸痰时先把套管内的痰液吸出, 以免退入下呼吸道引起吸痰困难。及时正确的吸痰, 保持了患者呼吸道通畅, 避免了肺部感染。

2.2.5 拔管指征 当患者意识状态恢复, 病情稳定, 呼吸功能正常, 咳嗽有力, 能自行排痰, 痰量减少, 才能进行堵管试验, 拔管前先试堵管, 先堵1/3～1/2, 观察有无呼吸困难, 24 h呼吸通畅可完全堵管。观察24～48 h无异常可拔管。拔管后的瘘口用75%的酒精棉球消毒后, 用蝶形胶布拉拢2～3 d, 封闭手术切口, 一般于拔管4～5 d愈合。拔管后切口处愈合良好,无并发症。

3 小结

通过对28例重度颅脑损伤气管切开患者的护理, 使气管分泌物及时清除, 减少患者解剖无效腔, 从而减少呼吸消耗, 促进患者康复。由于采取有效的护理措施有利于患者早日拔管, 减少并发症的发生, 同时促进了原发疾病的治疗,提高患者生存质量, 疗效显著, 值得临床推广应用。

［1］ 贾学会,李玲,任军红,等.提高医务人员手卫生正确率的干预效果分析.中华医院感染学杂志, 2013, 23(7):1648-1650.

［2］ 谷晓岚.医务人员手卫生研究进展.中华医院感染学杂志, 2012, 22(8):1757-1760.

［3］ Mahfoud F, Beck J, Raabce A.Intracranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation:a new parameter fordetermining optimum cerebral perfusion pressure.Neurochirurgica, 2010, 3(152):443-450.

［4］ Efrati S, Deutsch I, Gabriel M, et al.Endotracheal tube cuffsmall important part of a big issue.J Clin Monit Comput, 2012, 26(1):53-66.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.159

2014-12-05］

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