高龄合并心力衰竭患者行骨科手术的麻醉处理

全立新

高龄合并心力衰竭患者行骨科手术的麻醉处理

全立新

1 病例资料

患者, 女, 85岁, 以“左股骨粗隆间骨折”诊断收入本院。拟行“左股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定(PFNA)”手术 。既往史：高血压10年, 慢性心力衰竭2年。查体：血压(BP)175/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率(HR)104次/min,主要异常化验结果：NT-proBNP:＞15000 pg/ml↑↑；心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：11 IU/L,肌钙蛋白I(TnI)：1.0 ng/m↑, 肌红蛋白(Myo)60 ng/m↑。心脏彩超：EF 38%,肺动脉高压(60 mm Hg),心律不齐, 左室前壁及下壁运动减弱, 收缩及舒张功能降低。心电图：①频发房性早搏伴偶发室性早搏 ；②下壁及前壁呈缺血型改变。Hotter：①窦性心律,平均心率偏快(104次/min)；②频发房性早搏伴偶发室性早搏,可见成对现象(2901次)；③下壁及前壁呈明显缺血性改变。胸部X线检查：双侧肺纹理清晰, 气管居中, 心影大小形态自然。心内科会诊给予欣康、倍他洛克、地高辛、螺内酯治疗。3 d后复查：NT-proBNP：5000 pg/ml↑， BP：155/84 mm Hg,心率(HR)：84次/min。骨折前活动耐量＜4 METs。临床诊断：①心力衰竭;②冠心病;③高血压;④肺动脉高压。

麻醉选择：小剂量腰硬联合麻醉复合浅镇静。麻醉前准备：患者入室前备好治疗心力衰竭的可能用到的各种药物：多巴酚丁胺、硝酸甘油、速尿、硝普钠、肾上腺素以及合适的气管导管、喉镜等急救设备。麻醉过程：患者入室时神清,安静。BP：170/90 mm Hg, HR:95次/min, SpO2:94%。缓慢静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液, 给予咪达唑仑1 mg镇静, 鼻导管吸氧。在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管, 进行有创动脉血压监测, 右颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压(CVP): 8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。然后取右侧卧位, 选择L3～4间隙为穿刺点, 以针内针行腰硬联合麻醉。腰麻用药为轻比重0.5%罗哌卡因(耐罗品)1.8 ml(注入速度：60 s), 经硬膜外针向头端置入硬膜外导管4 cm。穿刺置管完成后, 患者转为仰卧位。发现有创动脉压降低(120/50 mm Hg), CVP降低(7 cm H2O)即稍加快液体静注速度,并开始泵注多巴酚丁胺［3 μg/(kg·min)］。测得麻醉平面上界为T10。术中给予磷酸肌酸钠1 g, 根据血压和CVP数值调控液体输入量和多巴酚丁胺注入速度。术中CVP一度上升到18 cm H2O, 立即给予速尿20 mg, 并控制液体速度, 后维持CVP在10～12 cm H2O。手术历时1.75 h, 出血量150 ml, ECG未发现明显异常变化,有创血压维持在140/65 mm Hg左右, 心率在80～90次/min, SpO295%～99%。术后患者意识清楚, 无不适, 连接术后镇痛泵, 转送SICU。7 d后出院。

2 讨论

2.1 术前评估 患者高龄, 合并心力衰竭、冠心病、高血压、肺动脉高压。根据美国麻醉医师学会(ASA)分级为 Ⅳ级 ；根据美国纽约心脏病学会 (NYHA)标准［1］, 患者心功能为Ⅲ级。根据Goldman心脏危险指数［2］以及2009ACC/AHA围术期心脏并发症风险临床危险因素评估指南［3］, 该患者围术期发生严重心脏并发症的风险为高危。手术方式为PFNA,预计手术时间为1.5 h、出血量150 ml左右。根据非心脏手术外科方面的风险分类［1,4,5］, 骨科手术为中危手术。可能发生的风险包括：严重低血压、心内膜下缺血、心力衰竭失代偿导致死亡。

2.2 基于慢性充血性心力衰竭诊断, 是否推迟手术？一些研究表明, 心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关。Goldman等［6］的研究显示, 存在第三心音(S3)和心力衰竭体征均可增加与非心脏手术的风险。Lee等［7］的研究也证实, 心力衰竭(定义为出现下列情况中的任何一项：充血性心力衰竭病史、肺水肿或夜间阵发性呼吸困难；物理检查提示双肺水泡音或S3奔马律或胸片提示肺部血管的重新分布)是独立的风险预测因素［5,7］。

术前处于充血性心力衰竭的患者, 属ASAⅤ级, 心脏已毫无筹备功能, 心源性死亡率达70%以上, 故除非紧急抢救手术, 禁忌施行任何其他手术。充血性心力衰竭于术前已经得到控制的患者, 围术期再发生充血性心力衰竭的危险很高［8］。

本病例患者属慢性充血性心力衰竭, 无肺水肿、S3, 胸片示肺部正常, 心影大小形态自然。提示处于心力衰竭代偿期。所拟行的手术时间较短, 出血量少。而且, 骨折患者术前痛苦异常, 患者及家属均强烈要求手术治疗。综合评价,手术给患者的益处更大。

2.3 心力衰竭患者的麻醉选择 区域阻滞对于肢体手术是首选的麻醉方法, 因为不影响到交感神经系统, 对外周阻力和血压无明显影响, 不失为心力衰竭患者下肢手术首选的麻醉方法。椎管内阻滞适用于下腹部和下肢的手术, 椎管内阻滞完成后, 可使外周血管扩张, 外周血管阻力下降, 在一定程度上使心排血量增加。但是必须注意对于严重充血性心力衰竭的患者, 椎管内阻滞后外周阻力减少导致的血压下降,可能是不可预测的, 甚至是无法控制的［8］。

小剂量腰硬联合麻醉同时具有腰麻与连续硬外麻醉的优点——麻醉效果确切, 减少了局麻药用量和阻滞不完全的发生, 麻醉阻滞平面和血压较易调控, 较易维持血流动力学的稳定。史艳燕等［9］证实小剂量0.5%轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者应用, 循环功能稳定, 不良反应少,对合并心肺血管疾病、高黏血症的高龄患者更为有利。

如果必须作全身麻醉, 禁忌给予心力衰竭患者对心肌和交感神经系统抑制显著, 引起外周血管显著扩张的麻醉药,如硫喷妥钠和丙泊酚, 宜选用对心血管系统无抑制作用的依托咪酯或对心血管系统抑制轻微的咪达唑仑等静脉麻醉药。

2.4 心力衰竭患者术中管理措施 维持心肌氧的供需平衡,改善心肌的收缩状态, 增加心排血量, 是治疗心力衰竭的根本原则［8］。①必须始终维持满意的循环血容量, 但又必须严格限制液体入量并使用利尿剂和血管扩张剂, 保证CVP＜15 cm H2O, PAWP＜18 mm Hg, 防止出现肺水肿, 纠正肺瘀血状态。过高的左室舒张末期压力, 会损害心内膜下血管充盈, 导致心内膜下心肌缺血, 进一步损害心室肌收缩能力［8］。②患者有低灌注、液体负荷过重的症状、血压不升(收缩压＜85 mm Hg),应给予正性肌力药物, 增加心肌收缩力, 增加心排血量。同时合并使用血管扩张剂和正性肌力药物是治疗围术期充血性心力衰竭的有效措施。

2.5 术中管理总结 对本例患者实施小剂量轻比重腰-硬联合麻醉, 显效快速、麻醉效果确切、镇痛和肌松作用完全,麻醉阻滞平面在T10以下, 术中严密监测, 合理控制液体输入,正确应用血管活性药物, 维持血流动力学相对稳定, 是确保麻醉及手术平稳顺利的关键。

［1］ 吴新民.麻醉学高级教程.北京：人民军医出版社, 2009:221.

［2］ YAO FF.YAO＆ ARTUSIO麻醉学问题为中心的病例讨论.王天龙, 张利萍, Lee CC,等,译.第6版.北京:北京大学医学出版社, 2009:346-372.

［3］ 颜红兵, 马长生, 美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南.北京：中国环境科学出版社, 2008:12.

［4］ Eagle KA, Gibbons RJ, Antman EM, et al.ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.Journal of the American College of Cardiology, 2002, DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01788-0.

［5］ 董梅珍, 余剑勇, 王笑娟.高龄患者髋部骨科手术的麻醉方法分析.中国农村卫生事业管理, 2011(11):1187-1188.

［6］ Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al.Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.N Engl J Med, 1977, 297(16):845-850.

［7］ Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.Circulation 1999, 100(10):1043-1049.

［8］ 叶铁虎, 吴新民, 疑难合并症与麻醉.北京:人民卫生出版社, 2008:85-88.

［9］ 史艳燕, 张雅琴,舒英,等.0.5%轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者侧卧位髋关节置换术中的应用.武汉大学学报(医学版), 2009, 30(6):811-813.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.124

2014-12-04］

450052 郑州市骨科医院麻醉科