腹腔镜辅助下小切口提肛肌外腹会阴联合根治术治疗低位直肠癌8例体会

梁海峰 杨夕俊 郭荣 张扬

腹腔镜辅助下小切口提肛肌外腹会阴联合根治术治疗低位直肠癌8例体会

梁海峰 杨夕俊 郭荣 张扬

目的 探讨腹腔镜辅助下小切口提肛肌外腹会阴联合根治术治疗低位直肠癌的初步结果。方法 对尝试采用腹腔镜辅助下小切口提肛肌外腹会阴联合根治术治疗低位直肠癌8例患者, 采用柱式腹会阴直肠癌联合根术切除方法。盆底的重建通过小切口缝合盆腔的腹膜。结果 全组手术均达到根治性切除, 术中无肠穿孔, 切除标本均无“外科腰”, 术后环周切缘(CRM)均为阴性。平均手术时间354.7 min, 包括术中变换体位时间。术中出血量150～300 ml。结论 提肛肌外腹会阴联合根治术有效降低了腹会阴联合切除术(APE术)的CRM阳性率和术中穿孔率, 辅助小切口缝合盆底腹膜既有效防止小肠坠入盆底, 又可节约盆底重建带来的高额治疗费, 且不影响患者的恢复。

腹腔镜；提肛肌外腹会阴联合根治术；低位直肠癌

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者8例, 男3例, 女5例, 平均年龄59.25岁。直肠癌下缘距离肛缘2～4 cm, 术前经CT和MRI检查分期, T2期3例, T3期4例, T4期1例。本组患者术前未接受新辅助治疗。

1.2 手术方法 采用Holm等介绍的柱式腹会阴直肠癌联合根术切除方法。全部采用腹腔镜辅助下小切口, 先进行全腹腔镜下全直肠系膜切除(TME)原则游离直肠, 直肠后方的游离需完全切断Waldeyer筋膜进入到肛提肌上间隙, 前方切断Denonviliers筋膜, 男性止于精囊, 女性止于宫颈水平。清除肠系膜下血管根部淋巴结后血管钉切闭血管, 腹腔镜下用线性切割闭合器切断乙状结肠。然后在耻骨联合上腹部正中做一5～7 cm的小切口缝合盆底腹膜, 近侧结肠经左下腹戳孔处拖出, 并行永久性结肠造瘘。将患者翻转置俯卧折刀体位,两腿分开, 术者在中央, 缝合肛门, 行上至尾骨下缘, 下至会阴中心腱的纺锤形切口, 以电刀切开肛门外括约肌外周的脂肪组织, 逐步向深层切开, 直至隐约可见肛尾韧带和肛提肌,切断肛尾韧带向腹腔内贯通, 切断两侧的肛提肌至3点和9点水平, 将食指深入腹腔确认肛提肌厚度从腹腔侧在钳子指引下切断, 把直肠拉出体外后, 将两侧肛提肌切断至下方,以左手牵引直肠施加张力, 直视下在与直肠固有筋膜之间剥离, 最后切断会阴中心腱, 取出标本。放置引流管, 一层缝合皮肤。

2 结果

全组手术均达到根治性切除, 术后病理均提示腺癌(高分化1例, 中分化4例, 低分化3例), 术后TNM病理分期：Ⅱ期5例, Ⅲ期3例, CRM均为阴性。术中无肠穿孔, 切除标本均无“外科腰”。平均手术时间354.7 min, 包括术中变换体位时间。术中出血量150～300 ml。术前术后按快速康复外科理念处理, 全组不留置胃肠减压管, 术后24 h开始咀嚼口香糖, 48 h开始进食流质饮食, 术后人工造口排气, 排便时间3～5 d, 全组术后盆腔引流管拔出时间7～10 d, 术后15 d开始温高渗盐水坐浴, 会阴部缺损腔完全封闭愈合时间30～51 d, 平均愈合时间39.5 d。术后平均住院时间13.4 d, 其中1例因切口感染导致住院时间延长。全组无围手术期死亡。术后全身化疗6例, 拒绝化疗2例, 到目前为止随访期间无死亡病例,无肿瘤复发。

3 讨论

低位直肠癌通常是指距肛门6 cm以内的直肠肿瘤, 以往标准的术式是腹会阴联合切除术(APE), 由于其位置低, 操作空间狭小, 造成手术操作困难, 最近的研究发现, 传统的APE存在较高的标本的环周切缘阳性(13.0%～36.5%)和术中穿孔率是导致APE局部复发率高, 预后差的重要原因。2007年Holm教授提出了柱式腹会阴联合切除术, 后欧洲外科学家将其称为提肛肌外腹会阴联合根治术(ELAPE), 强调将肛管、提肛肌和低位直肠系膜整块切除, 使标本没有狭窄的“外科腰”, 从而可切除更多的癌组织, 降低了CRM阳性率和术中穿孔率, 在欧洲外科医生开展了这一术式的研究, 已有环周切缘阳性率为零的报道, 同时术中标本穿孔率降低, 这是令人鼓舞的成绩, 2011～2012年欧洲的会议上进行多次专场报告。随着研究的深入, ELAPE有望成为局部进展期低位直肠癌的标准术式［1］。

ELAPE分为腹组切除部分和会阴组切除部分, 腹组部分按TME手术原则进行操作, 但不同于APE的是：ELAPE要求直肠系膜不从提肛肌离断, 需将其与提肛肌整体切除。会阴组操作改传统的截石位为采取俯卧折刀位, 有效改善术野,俯视术野, 可在直视下操作, 完整将提肛肌连同肛管及低位直肠整块切除, 层次清晰, 操作精细, 有效降低了CRM阳性率和术中穿孔率, 又增加肿瘤的可切除术。ELAPE术具有优良的肿瘤学特点。

TME改善了直肠癌患者的预后［2］, 可谓是20世纪外科史上一个划时代的进步。但尽管低位直肠癌APE术中遵循了TME原则, 其预后依然差于直肠癌前切除手术(AR)。ELAPE有效改善术野, 俯视术野, 可在直视下操作, 完整将提肛肌连同肛管及低位直肠整块切除, 层次清晰, 操作精细,有效降低了CRM阳性率和术中穿孔率, 改善了预后, 并未增加会阴部的创伤, 易被患者和医生接受。ELAPE是治疗低位直肠癌值得推广的术式。

作者从2013年开始尝试进行腹腔镜辅助下小切口ELAPE, 采取腹腔镜完成对直肠的游离, 离断, 在下腹部正中做一小切口缝合盆底腹膜来消除盆底残腔, 防止小肠坠入盆底形成梗阻, 对于镜下缝合不熟练, 初学者不失为一种方法,且不影响患者的恢复。还可以节约盆底重建带来的高额治疗费, 相对于基层医院是一种有效的方法, 也是一种学习的办法。同时还可以在小切口下理顺小肠, 防止术后的肠梗阻。全组患者均未切断尾骨, 作者认为腹组的分离可参照篠原尚等［3］介绍的直肠后方的游离需完全切断Waldeyer筋膜进入到肛提肌上间隙, 前方切断Denonviliers筋膜, 会阴组切断肛尾韧带就能很快腹腔内贯通, 很顺利完成ELAPE, 也不需要切断尾骨。术后15 d折去会阴部缝线2～3针, 早晚给患者用温高渗盐水坐浴, 目的是高渗盐水有抑菌作用, 还可促使会阴部的肉芽组织快速生长愈合。

［1］ 叶颖江, 王彬.低位直肠癌外科治疗新术式：提肛肌外腹会阴联合切除术.中国实用外科杂志, 2012, 32(6):453-455.

［2］ 张忠涛, 杨盈赤.结直肠癌手术的质量控制标准：从TME到CME——新的概念带来临床治疗效果的进步.中国实用外科杂志, 2012, 32(1):5-8.

［3］ 篠原尚, 水野惠文.图解外科手术.第3版.刘金钢, 谭晓东,译.沈阳：辽宁科学技术出版社, 2013:287-300.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.091

2014-09-24］

661000 云南省个旧市人民医院肿瘤科

梁海峰