腹腔镜下全子宫切除术60例临床观察

徐先容

腹腔镜下全子宫切除术60例临床观察

徐先容

目的 探讨举宫杯辅助腹腔镜行全子宫切除术的临床可行性。方法 回顾性分析60例腹腔镜下全子宫切除术患者临床资料, 记录术中、术后情况。结果 60例患者, 58例均在腹腔镜下完成, 余2例因粘连及出血多中转开腹, 无手术并发症发生。平均手术时间(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。术后平均住院时间(6.5±1.3)d。结论 腹腔镜下全子宫切除术是治疗子宫病变一种新型的手术方式, 选择合适的病例, 正确掌握手术指征, 有扎实的开腹手术及腹腔镜手术基本功, 腹腔镜下全子宫切除术是临床可行性, 在基层医院是可以开展的, 值得推广的。

腹腔镜；举宫杯；全子宫切除术

腹腔镜已广泛应用于临床, 特别是市县区基层医院都在尝试开展腹腔镜手术［1］。腹腔镜手术的应用是妇科手术发展的延伸, 也是妇科手术发展的必然, 更是对传统妇科手术和妇科医生的挑战, 该手术方式在妇科领域越来越占据重要地位, 约80%的妇科均可以在腹腔镜下完成［2］。传统子宫切除手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。目前, 腹腔镜子宫切除术作为子宫疾病新型治疗方法之一, 是妇科医生必须掌握的手术技能。这一术式具有组织损伤小、肠道干扰少、术后恢复快、术后疼痛轻及切口小美观等优点, 而为广大患者喜爱并接受。本院妇产科2013年6月～2014 年8月,共施行腹腔镜下全子宫切除术60例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者年龄35～54岁, 平均年龄(45± 3.35)岁。术前诊断功能性子宫出血保守治疗无效2例, 子宫内膜复杂性增生3 例, 子宫内膜不典型增生3例, 子宫多发性肌瘤35例, 子宫腺肌病10例, CINⅡ～Ⅲ级7例, 均有明确的手术指针且患者要求微创手术。60例患者中曾有盆腔手术史12 例。子宫正常大小15例, 孕6～8周大小45 例。

1.2 手术方法

1.2.1 患者准备 同开腹手术如疑有盆腹腔粘连, 应进行肠道准备。

1.2.2 操作设备与器械 图像系统：腹腔镜、冷光源、摄像机和显示屏、气腹机、举宫杯、能源系统：单、双极电凝、超声刀等、手术器械。

1.2.3 麻醉及体位 全身麻醉, 膀胱截石位, 头低臀高位15～30°。

1.2.4 基本手术步骤 常规消毒手术野铺无菌巾, 在脐部上缘穿刺气腹针注入CO2形成人工气腹, 经脐上缘穿刺安放1 cm 套管放置腹腔镜探查盆腔, 并分别选择左右下腹共2～3处穿刺安放0.5～1.0 cm的套管, 同时置导尿管及举宫杯, 举宫杯根据手术要求调整子宫位置后充分暴露手术野, 超声刀分别切断双侧子宫圆韧带, 剪开子宫膀胱腹膜返折, 稍向下钝性分离下推膀胱, 处理附件时如保留附件, 超声刀切割输卵管峡部及卵巢固有韧带, 如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带。进一步钝性下推膀胱至宫颈外口, 分离宫旁组织, 暴露子宫动静脉, 双极电凝紧贴子宫下段电凝并切断子宫动静脉。超声刀分别切断双侧子宫骶骨韧带及双侧主韧带至宫颈阴道结合部。举宫杯将阴道穹窿顶起, 在镜下用超声刀沿穹窿顶端环形切断阴道壁, 游离子宫, 经阴道取出子宫。再次消毒阴道, 无菌手套充气后填塞阴道内, 以防漏气, 重新充气后,冲洗检查盆腔残端, 出血点止血, 用1/0 可吸收线连续缝合阴道断端, 最后缝合腹膜, 包埋手术创面。

2 结果

60例患者, 58例均在腹腔镜下完成, 余2例因粘连及出血多中转开腹, 无手术并发症发生。平均手术时间(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。术后住院时间平均(6.5±1.3)d。

3 讨论

3.1 腹腔镜下全子宫切除术选择适合病例非常必要, 充分了解手术适应证及禁忌证。手术适应证:子宫肌瘤、子宫腺肌病与子宫内膜异位症, 功能失调性子宫出血保守治疗无效。CINⅡ～Ⅲ级及宫颈癌IA1期。子宫内膜癌前病变(子宫内膜复杂性增生及不典型增生)及早期子宫内膜癌。禁忌证：全身性疾病所如心、肝、肾等重要脏器功能障碍, 不能耐受麻醉者。晚期妇科恶性肿瘤。子宫过大, 超过妊娠12周者,应慎重考虑［3］。术者缺乏腹腔镜手术经验者。

3.2 熟练掌握腹腔镜下全子宫切除术的手术技巧是手术成功的保障, 手术难点是避免出血及膀胱、输卵管损伤, 手术技巧主要也是体现在以上两方面处理, 手术技巧：①附件处理：保留附件时, 在切断输卵管和卵巢固有韧带应分别凝固剪断, 然后凝固血管束, 避免出血。切除附件时, 可先将卵巢系膜处腹膜打开, 将骨盆漏斗韧带结扎后剪断。可避免输尿管损伤及出血。②分离膀胱腹膜反折及推开膀胱：为避免膀胱损伤, 分离应尽量紧贴子宫颈进行, 以锐性分离为主, 少用电凝。使用举宫杯可将阴道前穹隆撑起, 使下推膀胱非常容易。如果有剖宫产瘢痕不易分离时, 可在宫颈侧前方找到宫颈与膀胱之间的间隙, 先逐渐将膀胱自宫颈分离, 再经此间隙向上分离至瘢痕处, 仅留下瘢痕处腹膜用剪刀锐性分离, 下推膀胱。③子宫动静脉的处理：在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后, 将子宫推向一侧, 即可在子宫峡部暴露动静脉, 由于血管束较厚, 采取分层凝固的办法, 可将组织凝透, 用双极电凝钳紧贴子宫将其凝固并剪断, 剪断时不会出血。紧贴子宫将其凝固并剪断可以防止热损范围波及输尿管, 而减少输尿管的损伤。④子宫骶骨韧带及主韧带切断：阴道内放置举宫杯, 将阴道穹隆顶起,指示点明确, 可以清楚显示宫颈与主韧带和骶骨韧带的关系, 紧贴宫颈准确切断韧带与宫颈的连接处, 避免损伤输尿管。⑤阴道壁切断：使用举宫杯经阴道举宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键, 也是避免损伤膀胱及输尿管的关键。举宫杯置于阴道内, 将整个穹隆顶起, 便于分离膀胱阴道间隙及切开阴道穹隆, 并防止CO2气体泄漏, 组织有张力, 便于切割, 切缘整齐。举宫杯在术中的显示优越性：控制子宫位置更到位, 术野更清晰, 穹窿指示点更明确, 从而降低手术难度, 缩短手术时间, 减少并发症的发生。

3.3 掌握手术操作技巧, 预防手术并发症, 及时处理出现并发症。手术并发症：①泌尿系损伤, 膀胱损伤多发生于分离膀胱附近粘连, 分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。怀疑膀胱损伤可先膀胱注入亚甲蓝液, 了解破损部位,然后行修补术。输尿管损伤较膀胱损伤多见, 发生率约为1%,高于开腹手术, 损伤的部位与经腹手术大致相同, 原因多发生于宫旁止血困难者, 为止血过度电凝误伤输尿管；子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤；处理子宫动静脉时不当造成输尿管损伤。输尿管轻度损伤可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断, 应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。②术时出血,术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动静脉时发生。预防关键在于仔细分离组织, 找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断,以防出血。

综上所述, 腹腔镜下全子宫切除术是治疗子宫病变一种新型的手术方式, 选择合适的病例, 充分了解腹腔镜的优点及局限性, 正确掌握手术指征, 有扎实的开腹手术基本功及腹腔镜操作技巧, 腹腔镜下全子宫切除术是临床可行性,在基层医院是可以开展的, 值得推广的。腹腔镜术中如遇处理困难的出血、粘连应适时中转开腹, 中转开腹不是腹腔镜手术的失败, 是避免手术并发症, 保证手术安全的重要保证。

［1］ 李光仪, 尚惠玲, 陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272 例临床分析.中华妇产科杂志, 2005, 40(3):168-170.

［2］ 朱云芳, 朱建飞.腹腔镜下全子宫切除术115 例临床分析.实用临床医药杂志, 2010, 14 (7):111-112.

［3］ 陈淑琴,姚书忠,牛刚,等.216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察.中国内镜杂志, 2007(12):1271-1275.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.054

2014-09-21］

441300 湖北省随州市中医院妇产科