三角区慢性粘连的腹腔镜下胆囊切除体会

张士虎 朱永康 魏友松 王高元 马朝群 曹仕兵 施裕新 顾春林 颜开明 张翼

三角区慢性粘连的腹腔镜下胆囊切除体会

张士虎 朱永康 魏友松 王高元 马朝群 曹仕兵 施裕新 顾春林 颜开明 张翼

目的 探讨腹腔镜下胆囊切除术(LC)在胆囊三角粘连时的安全性及有效性。方法 回顾性分析 39例胆囊三角粘连行LC患者的临床资料, 观察手术效果。结果 顺利完成LC 37例, 手术时间30～175 min, 平均手术时间(65±8)min, 中转开腹2例。39例平均术后住院时间(3.0±0.5)d。36例获得随访9～25个月, 无近期并发症。结论 LC对胆囊三角粘连的病例是一种安全、可行的手术方法。

胆囊三角；胆囊切除术；腹腔镜

腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已被广泛认可并已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］, 随着腹腔镜操作技术的提高以及器械的改进, 腹腔镜胆囊切除术的适应证逐渐放宽, 切除困难的胆囊比例增加, 因胆囊三角粘连而导致的胆管损伤较开腹胆囊切除术高, 故正确解剖胆囊管是避免这类并发症的关键。本院对2010年1月～2013年12月间收治的39例胆囊三角慢性粘连患者行腹腔镜下胆囊切除术, 采用从胆囊壶腹显露胆囊管逆行分离法,效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共39例, 其中男13例, 女26例,年龄31～76岁, 平均年龄53.2岁。慢性结石性胆囊炎38例,有3个月～25年的反复右上腹疼痛史。慢性结石性胆囊炎急性发作1例, 发作时间2 d。右下腹部手术史3例。患者术前经B超诊断均有胆囊结石。术后病理均为良性病变。

1.2 方法 本组病例均采用气管内插管静脉全身麻醉, 患者取头高脚低左倾体位, 常规建立气腹, 压力为12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 采用四孔法, 引入腹腔镜器械, 仔细钝锐结合分离胆囊周围粘连, 显露胆囊壶腹部及胆囊三角, 辨认肝门位置, 肝十二指肠韧带大致走向, 提起哈氏袋, 适当用力牵拉展开胆囊三角, 寻找胆囊壶腹由粗变细衍变为胆囊管处, 此处为始点, 先解剖胆囊后三角, 电凝钩在胆囊壶腹与胆囊管交界处横行切开胆囊后三角部浆膜, 再自胆囊壶腹侧纵行向上切开哈氏袋下方浆膜, 游离并抬起哈氏袋, 沿胆囊壶腹下缘用电凝钩向下钝锐结合分离至胆囊管交接处, 如有的纤维束带和小血管直接凝切, 如遇到少见的主干型胆囊,

电凝钩分离钳夹后切断。注意低位右肝管。认清胆囊管走行后再解剖前三角, 用吸引器由前向后钝性分离, 直至从后间隙伸出, 使前后三角开窗贯通, 紧贴胆囊壶腹部, 用电凝钩从胆囊管内侧确认胆囊管向上续于胆囊壶腹, 紧贴胆囊管向下逆行扩展游离, 尽可能充分显露和游离胆囊管, 近端施可吸收夹, 远端施钛夹, 切断胆囊管。上提胆囊壶腹继续显露三角区, 电凝钩紧贴胆囊壁分离, 钳夹切断胆囊主干动脉,细小分支凝切, 继以电凝钩电凝自胆囊床剥除胆囊。在解剖前后三角的过程中, 只需紧贴胆囊壶腹及胆囊管壁用吸引器或分离钳分离出一个能够顺利完成钳夹离断胆囊管和胆囊动脉的间隙即可, 不过分强调明确三管关系及胆囊管所留长短［2］。

2 结果

本组39例中37例成功完成LC, 手术时间30～175 min,平均手术时间(65±8)min；2例中转开腹完成手术, 为过度纤维化胆囊(磁化胆囊), 胆囊三角纤维化无法解剖；39例平均术后住院时间(3.0±0.5)d, 36例获得随访9～25个月, 无近期并发症。病理结果均为慢性胆囊炎伴胆囊结石。

3 讨论

显露和确认胆囊三角是LC最重要的初始步骤, 清楚解剖胆囊三角是防止肝外胆管损伤的关键［3］。胆囊三角区的解剖关系往往因生理及病理因素而出现异常情况, 如慢性炎症、胆囊萎缩、结石嵌顿、胆囊三角区组织增厚、结缔组织粘连及脂肪堆积等原因均可使胆囊三角变形失去正常的解剖形态, 给手术操作带来较大的困难, 慢性炎症粘连等常是导致副损伤发生的主要原因。腹腔镜下认真辨别、仔细分离胆囊三角内胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管的解剖关系, 是手术成功的关键所在, 是预防肝外胆管损伤发生的重要措施。通过本组病例的实践, 作者有如下体会：①在远离胆总管的胆囊壶腹部开始解剖, 首先应确认胆囊壶腹部, 因为它在解剖学上位置稳定, 标志比较清楚。无论胆囊壶腹的形态如何变化, 先解剖胆囊壶腹, 分出与胆囊管交界部, 游离出其延伸段, 是确认胆囊管无可争议的技术性原则［4］。一旦解剖出该交界部, 即可按胆囊壶腹部下缘显露法进行手术。对于慢性炎症导致的三角区明显粘连的患者, 应强调的是不必强求辨认“三管一壶腹”的解剖关系和追求一个短的胆囊管残端［2］, 以免因小失大, 意外损伤肝外胆管。有文献报道,残留胆囊管的长度与所谓“胆囊切除术后综合征”并无直接关系［5］。在开腹胆囊切除术中遇有粘连严重时也并非强行要求只能将胆囊管留下0.5 cm［4］。本组1例胆囊管汇入右肝管,由于使用该方法而避免了右肝管损伤。②重视胆囊后三角的分离, 因后三角的粘连相对疏松。对慢性炎症的粘连, 主要采用锐性分离, 电凝钩钩尖较细, 易于在狭小的空间操作转向灵活, 可钩起薄层组织进行精细解离, 解剖精细, 结构清楚, 在解剖的同时获得止血, 保持术野清晰, 降低了副损伤,对慢性炎症较致密的粘连效果好；对急性炎症的粘连钝锐结合分离, 可使用吸引器头钝性分离, 边分离边冲洗吸引, 紧靠壶腹部分离。多数患者可在壶腹的后下方游离出小空间,并分辨出与之相连变细的胆囊管。在钝性分离过程中, 会有某种程度的出血或渗血, 除了来自胆囊动脉或其分支的出血,一般小的出血或渗血经冲洗或小纱布压迫都可止血, 不要轻易上钛夹止血, 更切忌盲目电凝止血, 以防胆管损伤。③及时中转开腹, LC术中如遇胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离、不能辨认正常解剖关系或发现解剖异常、难控制的出血、术野显示不清、发现或疑有胆管或肠管损伤等情况需及时中转开腹手术。手术者必须认识到, 中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败, 而是确保患者安全, 减少手术失误, 减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举［6］。

［1］ Sain AH.Laparoscopic cholecystectomy is the current “gold standard” for the treatment of gallstone disease.Ann Surg, 1996, 224(5):689-690.

［2］ Sipos P, Damrah O.Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors.Surg Endosc, 2007, 21(7):1245.

［3］ Wu JS, Peng C, Mao XH, et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience.World J Gastroenterol, 2007, 13(16):2374-2378.

［4］ Yegiyants S, Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy.Am Surg, 2008, 74(10):985-987.

［5］ Filip M, Saftoiu A, Popescu C, et al.Postcholecystectomy syndrome -an algorithmic approach.J Gastrointestin Liver Dis, 2009, 18(1): 67-71.

［6］ Capizzi FD, Fogli L, Brulatti M, et al.Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(2):89-91.

Experience of laparoscopic cholecystectomy for calot triangle chronic adhesion

ZHANG Shi-hu, ZHU Yong-kang, WEI You-song, et al.Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Objective To investigate the safety and effectiveness of laparoscopic cholecystectomy (LC) for calot triangle chronic adhesion.Methods The clinical data of 39 calot triangle chronic adhesion patients undergoing LC were retrospectively analyzed, and the operation effect was observed.Results There were 37 cases underwent successful LC, and the operation time was 30～175 min, with an average time of (65±8)min.There were 2 cases underwent laparotomy instead.The average hospital stays of the 39 cases was (3.0±0.5)d.Follow-up lasted for 9～25 months in 36 cases, and there was no short-term complications.Conclusion LC is a safe and feasible surgery method for treating calot triangle chronic adhesion.

Calot triangle; Cholecystectomy; Laparoscope

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.017

2014-10-11］

210029 南京中医药大学附属医院普外科

张翼