闭合性肾损伤的诊断与治疗(附168例报告)

杨超 丁永学 孔垂泽

闭合性肾损伤的诊断与治疗(附168例报告)

杨超 丁永学 孔垂泽

目的 总结闭合性肾损伤的诊断与治疗。方法 回顾性分析168例闭合性肾损伤患者的诊治资料。结果 168例均行尿液常规检查,血尿149例(88.7%)；B 超检查154例, 阳性131例(85.1%)；CT检查118例, 阳性118例(100.0%), 静脉尿路造影(IVU)检查28例, 阳性19例(67.9%)；保守治疗132例(78.6%), 手术36例(21.4%),治愈165例, 死亡3例。其中106例随访12～60个月, 尿常规、肾功能、血压表现正常。结论 闭合性肾损伤初步检查首选B超, CT评估肾损伤程度和分型最准确, 如无严重腹腔脏器并发伤, CT检查和血流动力学指标改变表现严重时也有较大的保守治疗的可能性。

肾损伤；闭合性；诊断；治疗

本院2002年6月～2012年6月共收治闭合性肾损伤患者168例, 现将诊断与治疗情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组168例闭合性肾损伤患者, 男127例,女41例；年龄16～64岁, 平均年龄38岁。损伤原因：交通伤93例, 坠落伤34例, 挤压伤23例, 钝器伤18例。损伤部位：左肾72例, 右肾65例, 双肾31例。损伤程度按美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)标准进行肾损伤分级［1］:Ⅰ级59例,Ⅱ级47例,Ⅲ级32例,Ⅳ级28例,Ⅴ级2例。临床症状：血尿149例,阳性率为88.7%, 其中肉眼血尿92例, 镜下血尿57例。休克32例。伤侧腰痛89例, 伤侧腰部肿胀33例, 腹膜刺激症状28例, 并发伤82例, 其中腹腔脏器损伤35例, 主要以肝、脾、胃肠及肠系膜破裂为多见, 其他并发伤47例, 以颅脑外伤,肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱骨折等多见。

1.2 诊断与治疗方法 本组尿常规检查168例, 其中149例尿中红细胞有不同程度的增多。B超检查154例, 有异常表现131例, 阳性率为85.1%。CT检查118例, 显示肾挫裂伤及碎裂伤118例,阳性率为100.0%。IVU检查28例, 显示肾集合系统变形及尿外渗19例, 阳性率为67.9%。本组保守治疗132例(78.6%)；手术治疗36例(21.4%), 其中肾切除24例, 保肾手术12例；后者包括肾部分切除2例,肾修补术4例, 选择性肾动脉栓塞术6例。

2 结果

本组168例, 165例治愈出院, 治愈率为98.2%, 平均住院34.5 d, 死亡3例, 均为合并伤伴多脏器功能衰竭者。住院期间发生并发症3例, 均为感染, 2例诊断为上尿路感染, 1例为肺部感染。106例随访12～60个月, 尿常规、肾功能以及血压均表现正常。

3 讨论

3.1 诊断 有明确的腰部损伤史, 伤后出现血尿、腰痛等临床症状, 均应考虑肾损伤可能, 通过辅助检查多可明确诊断。闭合性肾损伤诊断的关键在于了解肾损伤的程度和并发伤。

血尿是肾损伤重要的症状, 但肾损伤的程度与血尿的程度并不完全一致, 与损伤的部位有关。肾血管损伤可没有血尿, 而肾盂黏膜撕裂伤, 血尿非常严重, 本组有19例无血尿, 1例做肾切除术见患肾下极碎裂, 1例为肾蒂断裂。作者认为,不能单纯以血尿程度来判断损伤轻重, 血尿是进一步行影像学检查的适应证。

影像学检查对确定肾损伤程度和并发伤至关重要。B超检查对伤肾的形态变化, 肾内、肾周血肿表现明确, 又能显示腹腔实质性脏器损伤。便捷、无创且能急诊床旁检查, 应首选作为肾损伤患者的初步检查方法［2］。本组病例显示B超诊断肾损伤的准确率为85.1%。CT评估肾损伤程度和分型最准确, 能清楚显示肾实质裂伤、后腹膜血肿、尿外渗、肾血管损伤及有无合并其他脏器损伤,并且增强扫描可基本了解双肾功能, CT检查对确定治疗方案具有重要指导意义［3］。本组行CT检查118例, 其定位准确率和分类准确率为100.0%。大剂量IVU为诊断闭合性肾损伤的传统方法,可了解双肾功能, 有无尿外渗及其程度, 缺点是缺乏特异性与敏感性, 轻度损伤者不能显示病变, 严重者不显影, 且因患者伤情影响, 检查常常受限, 近年来本院较少使用。动脉造影能够提供肾实质损伤的准确部位和血管损伤, 明确诊断后可立即进行栓塞治疗［4］。对控制出血疗效确切, 且创伤轻,尽可能的避免切肾可能, 尤其适用于孤立性肾损伤患者。本组6例行肾动脉造影检查, 均明确诊断, 同时给予选择性肾动脉栓塞治疗, 疗效满意。

3.2 治疗 闭合性肾损伤的治疗原则是最大限度地保存有功能的肾组织, 减少并发症、后遗症和切肾率, 治疗关键是依据损伤程度, 合理保肾治疗。Danuser等［5］对103例肾损伤患者的诊疗经过及预后进行分析, 结论是保守治疗优于手术治疗方案。对于AAST分级Ⅲ级以下的肾损伤, 比较公认的治疗是保守治疗。也有学者主张对病情稳定的Ⅳ级闭合性肾损伤, 应尽可能采取保守治疗。甚至提出对Ⅴ级肾损伤可进行保守治疗［6］。但是目前AAST肾损伤分级并没有考虑合并伤以及血液动力学改变等整体情况, 只是从损伤局部去考虑。

肾损伤的诊治不仅要考虑肾损伤的程度, 还要考虑全身损伤程度。肾损伤及其他实质脏器损伤不严重的情况下可行保守治疗［7］, 合并严重腹腔脏器(肝脏、脾脏、胰腺及肠道等)损伤时, 通常需行腹腔探查术, 但是否需要同期切开后腹膜探查患肾, 目前尚无定论［8］。同期探查患肾, 可避免保守治疗过程中的二次手术带来的更多创伤, 但切开后腹膜会导致肾周压力减低, 加剧肾出血, 难以控制, 被迫行肾切除。本组168例中, 35例合并腹腔脏器损伤, 手术探查26例, 探查肾脏19例, 行肾切除13例。

对于Ⅲ～Ⅳ级肾损伤, 出血量较多, 且多伴有不同程度尿液外渗或肾脏主要动静脉损伤, 可以导致血容量进行性降低, 血流动力学指标改变表现严重［9］。临床上应在积极抗休克治疗的同时, 根据血压、心率等血流动力学指标是否稳定,决定是否行手术探查或保守治疗。作者临床经验认为, 对于无严重腹腔脏器并发伤的Ⅲ～Ⅳ级闭合性肾损伤, 积极的保守治疗多能取得较好的效果。如果治疗过程中, 短期内休克不能纠正或纠正后再次出现休克, 血红蛋白、红细胞压积持续下降, 肾区所触及包块逐渐增大, 广泛尿外渗, 出现腹膜刺激症状伴有体温升高, 疑有肾周感染者, 需要立即手术治疗。本组在影像学上表现为Ⅲ～Ⅳ级及以上损伤的病例有62例, 有11例按照肾切除适应证行肾切除术, 6例行保肾手术, 保守治疗45例, 其中合并休克24例, 经积极抗休克治疗后, 保守治疗, 均获得满意效果。

总之, 伤后简单、快速、安全、准确的检查是判断肾损伤程度、指导治疗的重要依据, 初步检查应首选B超, CT评估肾损伤程度和分型最准确。目前发达的影像学及实验室检查可以提供准确的病情估计和分级, 对于无严重腹腔脏器并发伤的闭合性肾损伤, CT检查和血流动力学指标改变表现严重时也有较大的保守治疗的可能性。

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Diagnosis and treatment of closed renal injury (with 168 cases reports)

YANG Chao, DING Yong-xue, KONG Chui-ze.Liaoyang City Central Hospital, Liaoyang 111000, China

Objective To summarize the diagnosis and treatment of closed renal injury.Methods A retrospective analysis was made on the diagnosis and treatment data of 168 patients of closed renal injury.Results Conventional urinalysis was applied in all the cases, and there were 149 cases with hematuria (88.7%).B ultrasound examination was taken in 154 cases, and there were 131 positive cases (85.1%).CT examination of 118 cases showed there were 118 positive cases (100.0%).Intraudio videoenous urography was applied in 28 cases, and there were 19 positive cases (67.9%).There were 132 cases received conservative treatment (78.6%), 36 cases underwent surgery (21.4%), and 165 cases healed, with 3 cases died.The follow-up lasted for 12～60 months in 106 cases, and urinalysis, renal function, and blood pressure were all normal.Conclusion B ultrasound should be considered as the first choice in diagnosis of closed renal injury.Kidney damage degree and types are evaluated accurately by CT.If there is no severe abdominal organ concurrent injury, there is also the chance of conservative treatment under severe degree of CT and hemodynamic indexes.

Renal injury; Closed; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.013

2014-10-14］

111000 辽阳市中心医院(杨超、丁永学)；中国医科大学附属第一医院(孔垂泽)