多发肋骨骨折2828例治疗经验总结

刘帅 薛如刚 刘雅琳 王磊 白忠义 李俊东

多发肋骨骨折2828例治疗经验总结

刘帅 薛如刚 刘雅琳 王磊 白忠义 李俊东

目的 回顾不同方式治疗肋骨骨折患者的临床效果, 为多发肋骨骨折的治疗寻找合理的治疗方案。方法 2828例多发肋骨骨折患者, 根据损伤程度及治疗方法不同分为单纯保守治疗组(A组, n=2080)、外固定治疗组(B组, n=473)、手术治疗组(C组, n=275), 对比其平均住院时间、止痛药应用时间、并发症发生率。结果 A组平均住院时间较B组和C组明显延长, 差异有统计学意义(P＜0.05), 而B组与C组平均住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组应用止痛药物时间较A组和B组明显缩短,差异有统计学意义(P＜0.05), 而A组与B组应用止痛药物时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组并发症发生率较A组、B组明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), A组与B组并发症发生率相当, 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 对于多发肋骨骨折患者, 保守治疗应选择外固定治疗为宜；而肋骨骨折手术治疗患者获益更多, 对于有手术指征的患者应积极手术治疗。

肋骨骨折；外固定；内固定

肋骨骨折是胸部创伤中最常见的类型, 在胸部创伤损伤中占55%以上。随着社会发展, 车祸伤增多, 近年来该类患者有逐年增加的趋势。目前对于肋骨骨折仍以非手术治疗为主, 对于肋骨骨折患者的治疗方法的选择一直存在争议, 本研究对多发肋骨骨折患者采用保守治疗、外固定治疗、手术治疗的相关指标进行对比, 结果显示三组住院时间比较, 保守治疗组平均住院日长, 止痛药应用多, 并发症发生率高,而外固定治疗组及手术治疗组相对则较好, 且手术治疗组无严重并发症发生, 全组无死亡病例, 均痊愈出院, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2004年1～7月收治的多发肋骨骨折患者2828例。其中男2197例, 女631例, 年龄17～86,平均年龄(47.4±10.9)岁, 根据损伤程度及治疗方法不同分为单纯保守治疗组2080例(A组), 年龄17～86岁, 平均年龄(47.9±10.5)岁；外固定治疗组473例(B组), 年龄22～85岁,平均年龄(46.4±11.5)岁；手术治疗组275例(C组), 年龄26～76岁, 平均年龄(45.6±11.2)岁。纳入标准：①均为2根及以上肋骨骨折；②无严重颅脑外伤；③既往无严重呼吸系统疾病；④无其他系统严重合并症；⑤入院后均行胸部三维CT检查明确诊断。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 A组：患者入院后均给予吸氧, 胸带外固定,口服布洛芬及中成药等促进骨折愈合治疗, 对疼痛控制差的患者加用“曲马多缓释片”口服, 阵发疼痛加重患者给予“盐酸哌替啶”肌内注射, 出现并发症予以相应治疗。B组：患者入院后采取同A组一致的治疗方法的同时, 肋骨骨折局部加用胸部护板外固定, 同样加用胸带外固定。C组：手术治疗组内固定材料采用肋骨爪形钛接骨板, 入院后评估患者损伤的严重程度, 对具备手术适应证并同意手术治疗的患者,给予积极术前准备, 术前常规检查及胸部三维CT检查, 根据受伤部位选择切口, 切口选择尽量位于肋骨骨折处, 充分显露肋骨骨折, 复位固定时无需切开肋骨骨膜, 根据需要选择是否进胸探查及开膈肌腹腔探查, 术中对进入胸腔的患者常规放置胸腔闭式引流管, 而未进入胸腔的患者则放置胸壁引流管。

1.3 观察指标 观察各组患者的住院时间、并发症发生率以及止痛药应用天数。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组之间的平均住院时间比较 A组平均住院时间为(20.6±10.7)d, B组平均住院时间为(15.7±8.3)d, C组平均住院时间为(16.2±9.5)d。A组与B组及C组平均住院时间比较均延长, 差异有统计学意义(P＜0.05), 而B组与C组平均住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三组应用止痛药(曲马多或盐酸哌替啶)天数比较 A组应用止痛药时间平均为(9.2±3.7)d, B组应用止痛药时间平均为(7.6±5.3)d, C组应用止痛药时间平均为(6.1±2.5)d。A组与B组应用止痛药时间比较差异无统计学意义(P＞0.05), A组和C组应用止痛药时间比较差异有统计学意义(P＜0.05), B组与C组应用止痛药时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 三组之间并发症(肺部细菌感染、肺不张、血气胸、ARDS)发生率比较 A组住院期间并发症发生率为19.0%, B组住院期间并发症发生率为21.0%, C组住院期间并发症发生率为12.7%。A组与B组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 而A、B两组并发症发生率分别与C组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 肋骨骨折的诊断方法 有明确的外伤史, 结合局部压痛、骨擦感、胸廓挤压痛等临床体征可初步诊断肋骨骨折。胸部正位片加患侧肋骨疼痛点切线位片检出率为89.8%～90.4%, 正位片+肋骨多轴位透视下点片检出率为93.7%～94.7%, 胸部正位+切线位片+患侧肋骨多轴位透视下点片检可达96.8%［1］。胸部CT能更准确的发现肋骨骨折的数量、部位及胸内脏器损伤, 降低患者死亡率。同时可以发现肺挫裂伤, 纵隔损伤, 心包积液以及肝、脾、双肾有无伴随损伤。超声检查可发现骨折部位血肿及骨折断端回声改变, 特别是在肋软骨骨折诊断方面有其独特的优势。MRI检查对肋骨骨折诊断的价值研究较少, 待今后进一步研究明确。临床中一些隐匿性骨折经超声检查联合CT扫描都无法发现,需等伤后一段时间骨折部位骨质吸收或形成骨痂方能确诊［2］。本研究的病例均经肋骨三维CT检查后确诊, 提高了诊断的准确率, 同时明确有无合并伤脏器损伤。

3.2 肋骨骨折目前的治疗方法及手术适应证 对多发肋骨骨折的治疗, 目的主要是恢复胸廓的稳定性和有效支撑, 避免和减少伤后并发症的出现。

3.2.1 目前肋骨骨折的治疗方法 ①保守治疗：保守治疗的方式包括补充液体、禁止活动、镇痛、机械通气等。②胸壁外固定：为了限制胸廓运动幅度, 减少骨折断端移动引起的被动疼痛、纠正异常呼吸, 多采用外固定的方法, 包括粘贴式胸带固定法、外固定带、宽胶布固定法、胸部护板、牵引外固定等。目前临床采用最多的是多头胸带包扎固定和胸部护板固定。③内固定治疗：近几年胸外科医生对多发性肋骨骨折的治疗观点从保守治疗向手术内固定方向有了比较积极的转变, 手术固定浮动胸壁能有效地恢复胸廓完整, 肋骨连续, 增加潮气量, 降低呼吸频率并减少呼吸功耗, 加速患者康复, 减少并发症［3］。近几年来切开复位内固定手术治疗技术［4］,发展迅速,骨折固定的材料研发也是不断更新, 从早期钢丝、钢板、克氏针发展到现在的髓内可吸收钉、 镍钛合金爪型肋骨板、记忆合金接骨器新材料的出现使手术的操作更加简便, 且手术固定效果更加完美, 这些发展也使得手术技术得到更加快速的推广。

3.2.2 多发肋骨骨折的手术适应证 ①连枷胸, 胸壁不稳定, 反常运动；②胸廓畸形或缺损；③多发肋骨骨折伴有顽固性疼痛和功能障碍；④多发肋骨骨折保守治疗后仍有明显骨不连, 伴有明显症状；⑤因其他原因开胸手术的同时可行肋骨内固定术；⑥要求缩短康复时间, 早期恢复工作的。对于手术时机的选择, 作者认为越早越好, 最好在伤后48 h内,否则胸壁肌肉水肿或瘢痕形成会增加手术难度, 增加发生并发症的风险［5］。本研究中手术患者均采用镍钛合金爪型肋骨板治疗, 术中保留骨膜。三组比较, 手术治疗组的并发症发生率及止痛药用量均较另外两组少, 表明肋骨骨折手术治疗疗效确切。同时外固定治疗组的平均住院时间与手术组相当,结果提示, 没有伴随其他脏器严重损伤的肋骨骨折, 外固定治疗也是一个较好的选择。

3.3 肋骨骨折常见并发症 由于伤侧胸壁剧烈疼痛, 患者呼吸运动严重受限, 往往导致患者术后咳嗽无力、通气功能下降。进而可出现肺不张、呼吸道感染、低氧血症等并发症。同时由于肋骨骨折断端随呼吸及体位改变而移动, 易导致气胸、血胸的发生。而严重的多发性肋骨骨折甚至导致胸廓畸形、连枷胸、血气胸, 引起反常呼吸运动、呼吸循环障碍,从而并发急性呼吸衰竭, 危及患者生命［6］。并发症发生的最终根源为胸壁疼痛及骨折断端的移动。伤后早期的疼痛控制,对于患者在术后易感染期及时恢复呼吸与咳痰反射, 减低肺不张胸腔积液的发生有着重要的临床意义, 有利于肺部功能的早日恢复［7］。剧烈的疼痛影响患者呼吸及咳痰, 降低血氧饱和度, 增加肺部感染几率, 充分止痛是非手术治疗的关键。常用的止痛方法有口服及静脉止痛、肋间神经阻滞、硬膜外止痛等。硬膜外麻醉被认为是最有效的止痛方法［8］。而控制骨折断端的移动是减轻疼痛及减少并发症发生的根本办法。本研究中手术治疗组的并发症发生率明显低于其他两组, 这证明控制肋骨骨折断端的移动是减少并发症发生的根本。本研究中各组的并发症发生率均较高, 其中大部分患者的并发症为肺不张, 提示肋骨骨折治疗过程中, 针对肺不张的治疗和加强肺组织的保护非常重要。

3.4 肋骨骨折治疗方法选择 本组手术治疗组患者中不论是疼痛时间、还是并发症发生率均明显低于非手术的两组,因此建议具有手术适应证的患者, 应积极选择手术治疗, 甚至其手术适应证可适当放宽。当然也不是所有肋骨骨折患者都应该选择手术内固定治疗, 对于单纯的肋骨骨折或后肋骨折的患者, 如果胸廓稳定性较好, 无严重脏器损伤, 其疼痛较轻, 对呼吸运动影响不大, 能自主咳嗽、排痰, 患者平素肺功能较好, 发生肺部并发症的几率也会比较低, 此类患者给予常规保守治疗也能顺利康复。但不主张单纯保守治疗,记忆金属胸部护板的固定效果更优于其他方式［9］, 结合多头胸带外固定辅助治疗, 可有效缩短住院时间, 减少并发症的发生。另外, 胸腔镜可为肋骨骨折内固定术起辅助作用, 又可行胸腔镜下止血、肺修补等, 是胸部外伤微创治疗的重要发展方向［10］。

研究报道, 肋骨骨折的发生率很高, 轻症患者可以加用外固定的非手术治疗, 对于重症患者, 应选择肋骨内固定手术治疗。而且在临床工作中发现越来越多的人能够接受手术治疗［5］。因此, 按照患者具体伤情, 制定适宜的治疗方案,可以使肋骨骨折患者获得更满意的预后。

本组研究中, 由于治疗方法以患者病情而定同时需尊重患者的自主选择, 不能做到完全随机分组, 需进一步增加样本量, 减少组间差异, 以减少统计误差。

综上所述, 对于多发肋骨骨折患者, 保守治疗应选择外固定治疗为宜；而肋骨骨折手术治疗患者获益更多, 对于有手术指征的患者应积极手术治疗。

［1］ 马诚文.肋骨骨折 X线检查漏诊分析.中国误诊学杂志, 2012, 12(17):212-213.

［2］ 赵润润, 苏宜江.肋骨骨折治疗现状.创伤外科杂志, 2014, 16(2):173-174.

［3］ 周金强, 王辉, 张金燕, 等.保留肋骨骨膜内固定术治疗多发肋骨骨折后肺部并发症的临床研究.中国医药导报, 2014, 11(9):95-97.

［4］ 费军,于洪俊,蒋耀光,等.连枷胸手术内固定器械的选择和意义.创伤外科杂志, 2003, 5(4):310-311.

［5］ 王磊, 李俊东, 薛如刚.肋骨爪形钛接骨板治疗多发肋骨骨折的临床实践.北方医药, 2012, 9(10):41.

［6］ Mohta M, Verma P, Saxena AK, et al.Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs-a pilot study.J Trauma, 2009, 66(4):1096-1101.

［7］ 郑重, 赵秀华, 张立东, 等.超声引导下肋间神经阻滞用于肋骨骨折切开复位内固定手术术后镇痛的效果观察.吉林医学, 2014, 35(6):1147-1148.

［8］ 谢辉兰, 李明星.胸段硬膜外麻醉的研究进展.临床肺科杂志, 2010, 15(9):1284-1285.

［9］ 王伟, 陈勇兵, 杨文涛, 等.记忆金属胸部护板治疗多根肋骨骨折临床分析.江苏医药, 2009, 35(3):340-342.

［10］ 任守阳, 黄健, 张晓飞, 等.电视胸腔镜手术及常规手术治疗多发性肋骨骨折的对比分析.中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1):33-35.

Treatment experience summary in 2828 cases of multiple rib fracture

LIU Shuai, XUE Ru-gang, LIU Yalin, et al.Beijing Huairou Hospital, Beijng 101400, China

Objective To review the clinical effects of different treatment methods for rib fracture patients, so as to explore rational treatment method for rib fracture.Methods A total of 2828 rib fracture patients were divided into conventional treatment group (group A, n=2080), external fixation treatment group (group B, n=473), and surgery treatment group (group C, n=275), according to their different injury degree and treatment methods.The average hospital stays, painkillers application time, incidence of complications were compared in the three groups.Results The average hospital stays of group A was longer than group B and group C, and the difference was statistically significant (P＜0.05).While the average hospital stays had no significant difference between group B and group C (P＞0.05).Application time of painkillers was obviously shorter in group C than in group A and group B, and the difference was statistically significant (P＜0.05).While the difference of painkillers application time was no statistically significant between group A and group B (P＞0.05).The incidence of complications in group C was lower than group B and group A, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The incidence of complications was similar between group A and group B, and the difference had no statistical significance (P＞0.05).Conclusion External fixation is suitable for conventional treatment for rib fracture, while surgery method can provide more benefit for patients, therefore patients with operation indications should be given active surgical treatment.

Rib fracture; External fixation; Internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.010

2014-09-05］

101400 北京怀柔医院