外伤性上矢状窦损伤的救治

魏林平 余冬平 杨志雄 谢志向

·短篇论著·

外伤性上矢状窦损伤的救治

魏林平 余冬平 杨志雄 谢志向

目的 探讨外伤性上矢状窦损伤的处理方法, 以提高患者的生存率及预后。方法 回顾性分析12例外伤性上矢状窦损伤患者的救治经过。保守治疗1例, 矢状窦结扎1例,明胶海绵或肌肉片压迫悬吊7例, 血管重建3例。观察治疗效果。结果 治疗后随访3个月, 按格拉斯哥预后评分(GOS)评估预后：良好6例, 轻残2例, 重残1例, 植物生存状态1例, 死亡2例。结论 做好对外伤性上矢状窦损伤的充分认识,对不同部位、损伤类型的上矢状窦损伤采取相应处理措施,均能取得满意效果。

颅脑外伤；上矢状窦损伤；外科治疗

外伤性颅内静脉窦损伤发生率约占颅脑损伤的4%［1］,其中上矢状窦损伤最为多见, 上矢状窦损伤常引起致命性出血, 及早诊断和正确处理是降低死亡率和致残率的关键。近5年来本院收治12例上矢状窦损伤患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男8例,女4例,年龄18～60岁,平均年龄37岁。按受伤原因分：打击伤3例, 车祸伤6例,坠落物砸伤1例,坠落摔伤2例。按损伤类型分：裂伤7例,挫伤3例, 横断伤2例, 裂口＜2 cm者8例, 裂口≥2 cm、＜6 cm者4例。按损伤部位分：前1/3损伤2例, 中1/3损伤6例, 后1/3损伤4例。

1.2 临床表现 入院时临床表现复杂多样, 是否合并其他损伤各表现不一。按格拉斯哥昏迷评分(GCS):3～6分3例, 7～9分4例, 10～12分4例, 13～15分1例。完全意识清楚仅头痛无明显神经体征1例,有神经功能障碍者11例, 其中有失血性休克者2例, 一侧瞳孔散大者4例, 双侧瞳孔散大者3例, 合并胸腹复合伤者2例。

1.3 影像学检查 本资料12例患者在入院后均通过急诊绿色通道行头颅CT平扫加冠状位扫描,部分病情相对稳定患者加行头颅磁共振静脉血管成像(MRV)检查, 结果显示跨越上矢状窦的线性骨折4例, 粉碎性骨折5例, 凹陷性骨折3例。其中合并单纯急性硬膜外血肿3例, 硬膜下血肿2例, 脑挫伤3例, 脑挫裂伤并血肿4例。

1.4 手术及治疗 本资料12例中, 其中1例经头颅MRV证实上矢状窦前1/3处裂伤并少量硬膜外血肿, 保持治疗期间动态复查血肿无增多, 2周后复查CT血肿完全吸收,脑组织无肿胀；急诊手术11例, 视病情开颅采用冠状切口额部入路或额顶、颞顶入路,1例上矢状窦前1/3处多处挫裂伤口,活动性出血, 无法修补裂口止血, 分别缝合结扎两断端, 结扎后观察15 min未见脑组织肿胀膨出, 住院2周出院, 预后良好；7例见矢状窦横断1/3～1/2,暗黑色静脉血涌出,用手指压迫破裂漏口 ,在吸引器吸引下,将破裂的矢状窦壁缝合,缝合口用明胶海绵压迫, 肌肉片压迫悬吊防止渗血； 3例见上矢状窦后1/3长约3～4 cm严重挫裂口, 部分窦壁缺如, 出血汹涌, 无法直接修补窦壁, 先用动脉瘤夹暂时夹闭上矢状窦损伤近端和远端, 用Gore-Tex材料行暂时搭桥, 再取相应长度颈外静脉替代Gore-Tex材料重建静脉循环, 术后1周、3个月复查数字减影血管造影(DSA)均未见上矢状窦回流受阻。

2 结果

本组治疗后随访3个月, 按GOS评估预后：良好6例,轻残2例, 重残1例, 植物生存状态1例, 死亡2例。

3 讨论

上矢状窦为硬脑膜折叠而成, 窦腔内壁仅衬内皮, 缺少肌层, 无收缩功能, 一旦损伤不能回缩塌陷, 止血困难［2］。上矢状窦为引流大脑半球血液的最主要途径, 损伤造成闭塞时, 可发生严重的神经功能损害, 一般认为, 前1/3段者多无明显症状, 中1/3段者可出现昏迷、肢体不同程度瘫痪, 重者死亡, 后1/3段者, 短期内会出现严重颅内高压症状、脑疝导致死亡。上矢状窦损伤的主要病理改变为出血, 其损伤出血量多,凶险,如处理不当可短时间内导致患者休克或颅内血肿占位致颅内压急剧升高, 甚至死亡。医护人员术前要有充分的思想准备,具有良好的抢救条件,多通路输血、补液,对不同部位的上矢状窦损伤采取相应的措施。开放性颅脑损伤并发上矢状窦患者失血多,应在抢救休克的同时急诊处理创口止血。上矢状窦并发颅内血肿,血肿较大时应积极手术清除。大范围骨折损伤上矢状窦引起高颅压症状,经脱水不缓解的患者也应早期手术处理。单纯骨折损伤矢状窦,尤其是中、后1/3部位,而无高颅压症状的患者可保守治疗或延期手术治疗,待损伤的矢状窦血栓机化后再手术整复,可减少大出血的风险。但大多中、后1/3部位损失者临床表现严重,神经体征明显, 需积极手术干预。

总结相关文献及本组资料［3,4］, 上矢状窦损伤的处理方法可归纳为：①明胶海绵或肌肉片填塞、悬吊止血； ②破裂口处修补；③上矢状窦结扎止血, 主要适用于前1/3段者；④血管重建, 包括人造材料及自体血管。上矢状窦损伤处理时, 患者的头部体位不能过高过低,否则会引起气体栓塞或出血过多, 切口范围应超过骨折或血肿范围, 骨瓣最好跨越中线, 应尽量保持损伤的上矢状窦有效流通面积, 上矢状窦损伤的类型只有术中才能观察到,根据破裂口情况,选择相应修补方法。无明显神经体征者可予以保守治疗, 密切注意神经体征变化, 适时复查头颅CT。上矢状窦前1/3轻度损伤可行修补或明胶海绵压迫悬吊止血, 严重撕裂伤可行矢状窦结扎, 效果良好。上矢状窦中、后1/3损伤时因窦腔大,出血凶险,结扎会造成瘢痕,甚至死亡,手术时应以海绵压迫悬吊,修补为主, 修补方法可选直接修补,肌肉筋膜修补, 裂口挫伤严重及窦壁缺损大者可行血管重建。本组手术采用结扎1例, 明胶海绵及肌肉压迫止血7例, 血管重建3例。前两种处理方法相对操作简易, 得到神经外科医生的广泛应用,对无法修补、缝合的裂口需行血管重建保持回流通畅。血管重建是否选用人造材料存在争议。本资料血管重建患者3例,前1例行血管重建患者采用Gore-Tex材料搭桥处理, 当时回流通畅, 但术后第3天突然发生神志改变, 行头颅MRI平扫及MRV提示脑组织弥漫性肿胀, 上矢状窦回流停止。修补材料短时间内广泛血栓形成, 患者很快因脑疝死亡。其早期血栓形成主要是因为静脉窦系统独立的引流方式造成的：静脉窦系统内灌注压低, 并且有很多的侧枝循环［5］。Laligam N.Sekhar等指出［6］, 静脉窦搭桥重建必须使用自体静脉, 而不是合成材料, 因为合成材料很容易导致血栓形成。后2例需血管重建, 作者吸取了前面教训, 用动脉瘤夹夹闭裂口两端止血, 暂时阻断血流, 先用Gore-Tex材料行暂时搭桥, 因为阻断上矢状窦时间不宜超过15 min, 再采用自体颈外静脉修补, 患者存活, 2例3个月后复查DSA未见堵塞, 其中1例1年后复查示上矢状窦后1/3闭塞, 但有众多侧枝静脉形成,由此可见自体血管也会最终闭塞, 但这个封闭经过是逐渐进展的, 为静脉旁路代偿争取了时间［7,8］。血管重建最致命的并发症是血栓形成, 作者对一些重型颅脑损伤或合并其他重要脏器损伤但无明显活动性出血患者术后早期适当应用肝素治疗, 3～5 d后改为口服阿司匹林抗凝, 对预防血栓形成有一定作用。

综上所述, 上矢状窦损伤是比较复杂的损伤, 不当处理可带来严重后果, 但如有术前充分的准备, 术中良好的外科操作, 可取得满意的疗效。

［1］ 韩金成.大骨片修复压迫治疗上矢状窦广泛破裂一例.中华神经外科杂志, 1994, 10(2):100.

［2］ 谭昌盛, 敖祥生.外伤性上矢状窦损伤的临床诊治.中国临床神经外科杂志, 2011, 12(16):749-750.

［3］ Rabbai O, Hachimi A, Charra B, et al.Vertex extradural haematoma by superior sagittal sinus rupture.Ann Fr Anesth Reanim, 2006, 25(4):469-470.

［4］ 史玉泉, 刘承基.神经外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社, 1996:35.

［5］ Hakuba A.Reconstruction of durai sinus involved in meningioma.In: Al-Mefty O(ed).Meningiomas.New York: Raven, 1991:371-382.

［6］ Laligam N.Sekhar, Richard G.Fessler.The treatment of meningioma venous sinus repair.Atlas of Neurosurgical Techniques, 2011:965-976.

［7］ Sindou M, Hallacq P.Venous reconstruction in surgery of meningiomas invading the transverse sinuses.Skull Base Surg, 1998, 8(2):57-64.

［8］ 张宗文, 周兴宏, 王宁.上矢状窦损伤的手术治疗.现代神经疾病杂志, 2002, 8(4):248-249.

Treatment of traumatic superior sagittal sinus injury

WEI Lin-ping, YU Dong-ping, YANG Zhi-xiong, et al.
Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

Objective To investigate treatment method of traumatic superior sagittal sinus injury, in order to improve survival rate and prognosis of patients.Methods A retrospective analysis was made on the treatment process of 12 traumatic superior sagittal sinus injury patients.There were 1 case of conservative treatment, 1 case of sagittal sinus ligation, 7 cases of oppression suspension of gelatin sponge or muscle piece, and 3 cases of vascular remodeling.Curative effects were observed.Results Follow-up lasted for 3 months after treatment.According to Glasgow outcome scale (GOS) evaluation of prognosis, there were 6 good cases, 2 cases of mild disability, 1 cases of severe disability, 1 case of persistent vegetative state, and 2 death cases.Conclusion Fully understanding of traumatic superior sagittal sinus injury and targeted treatment for different position and type of injury can provide satisfactory effect.

Craniocerebral trauma; Superior sagittal sinus injury; Surgical treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.020

2015-01-05］

517300 龙川县人民医院