剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理

周 斌

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理

周 斌

目的 分析剖宫产后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的处理。方法 回顾性分析40例CSP患者的不同方法处理效果。结果 40例患者中, 14例行米非司酮+甲氨蝶呤(MTX)灌注+子宫动脉栓塞术(UAE)+择期清宫术, 20例行MTX联合米非司酮药物治疗(7例单纯药物治疗, 13例药物后联合清宫术), 2例实施阴式或开腹瘢痕出妊娠病灶切除术+瘢痕缺陷修复术, 2例患者因子宫破裂、2例在药物保守治疗后实施子宫切除术。40例患者均治愈。结论 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠治疗时应根据具体情况而选择针对性的治疗方案, 其中应用最广泛的治疗方法为米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术, 应用安全可靠, 效果显著。

剖宫产；子宫瘢痕处妊娠；处理

CSP为一种比较少见的异位妊娠, 处理难度大, 若未及时发现, 妊娠初期极有可能出现子宫破裂, 严重者会出现子宫出血, 危及女性患者生命健康［1］。随着当前剖宫产手术实施的不断增加, 其发生率不断增加［2］。如何有效治疗CSP,是当前研究的重点。本次研究40例CSP患者实施不同的方法治疗, 评价疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年8月～2013年6月收治的40例CSP患者, 均有剖宫产手术史, 年龄23～43岁, 平均年龄(33.0±3.3)岁。其中30例患者有停经史, 停经时间45～55 d,平均停经时间51.5 d。入院后经检查, 确诊患者为CSP。

1.2 方法 ①手术治疗：6例患者(Ⅰ型3例, Ⅱ型3例)。2例患者实施阴式或开腹瘢痕处妊娠病灶切除术以及瘢痕缺陷修复术, 2例患者因子宫破裂、2例患者在药物保守治疗后并发感染, 出现大出血性休克, 而给予患者实施子宫切除术。②手术联合药物治疗：14例患者(Ⅰ型10例, Ⅱ型4例)。给予米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术, 口服米非司酮同时, 行子宫动脉插管, 稀释MTX 50 mg/m2, 剂量为40～80 ml,经动脉导管缓慢注入, 之后双侧子宫动脉用明胶海绵栓塞,减少子宫供血。栓塞术后3～5 d进行低压清宫术。③单纯药物治疗：7例(均为Ⅳ型)患者选择保守药物治疗。所选药物为甲氨蝶呤与米非司酮联合用药。④药物保守治疗+清宫术治疗：13例患者(Ⅱ型3例, Ⅲ型5例, Ⅳ型5例)。给予患者米非司酮与MTX药物联合治疗, MTX每次肌内注射剂量为50 mg/m2, 若有必要, 可间隔7 d重复用药1次, 并给予患者口服米非司酮50 mg, 2次/d, 连续用药治疗1～2周, 并根据患者的经阴道超声(TVS)变化以及血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降择期实施低压清宫术治疗。

1.3 疗效评价标准 痊愈：生命体征、症状消失, B超检查子宫下段切口包块彻底消失, 并未发现内出血, β-HCG水平正常；无效：生命体征、症状等无明显改善, 甚至恶化加重, B超检查, 仍可见原始妊娠囊, 血β-HCG上升或保持在较高水平［3］。

2 结果

14例患者采用米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术, 恢复正常时间为(11.5±3.2)d；6例患者成功实施手术治疗, 之后恢复良好, β-HCG恢复到正常时间为(12.5±2.5)d；7例采用单纯药物治疗患者治疗后β-HCG表现为进行性下降(35.0%), 恢复正常时间为(19.5±5.5)d；13例药物保守治疗+清宫术治疗患者用药后, β-HCG水平下降, 经阴道B超检查, 妊娠包块有明显缩小, 包块内级周边血流有明显减少, 实施低压清宫术, 术中出血量少(50～350 ml), 可见患者身体情况恢复良好, 经清宫术后复查β-HCG, 恢复到正常时间为(16.5±3.4)d, 阴道B超检查无异常。其中1例实施清宫术时因出血量多需实施子宫动脉栓塞术止血治疗；1例人工流产术中、2例患者药流术中因出血量大, 需采用子宫动脉栓塞术止血治疗。

40例患者治疗后, 康复治愈, 无严重并发症, 出院后经随访, 除子宫切除患者, 其余患者月经周期正常, 随访1年后再次瘢痕妊娠出现患者1例。

3 讨论

临床用于治疗CSP的方法争议较大, 有手术方法、药物方法(MTX、米非司酮)。MTX为一种叶酸拮抗剂, 效果显著,可有效抑制细胞内合成胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸, 抑制二氢叶酸还原酶, 抑制滋养细胞生长, 绒毛变形坏死, 继而出现胚胎死亡, 无明显毒副作用［4］。 MTX 灌注+UAE的止血以及杀胚效果有明显提高, 米非司酮作为一种辅助方法,无明显的毒副作用。 UAE为一种有效的介入治疗方法, 经股动脉单侧或双侧实施子宫动脉栓塞, 栓塞后可有效吸收血栓, 3个月后彻底吸收。临床用于治疗CSP时采用UAE效果显著, 提高宫颈局部血药浓度, 有效杀死胚胎组织, 胚胎组织变性坏死后会脱落, 有利于顺利清除胚胎；可有效抑制大出血, 减少术中大出血发生, 病灶清除术后血β-HCG下降,缩减月经复潮时间。本次研究表明, MTX灌注+UAE治疗为一种适合各种类型CSP的安全有效方法, 尤其用于治疗Ⅰ型、Ⅱ型效果显著。联合MTX肌内注射给药, 可缩小病灶, 血β-HCG下降, 适用于Ⅲ、Ⅳ型CSP患者。

总之, 不同类型的CSP患者采用对应的治疗方法, 其中子宫瘢痕处妊娠最有效的方法为米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术, 应用效果显著。

［1］ 李宇迪.42例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床诊治分析.重庆医学, 2014, 43(15):1856.

［2］ 袁红梅, 宋天霞.超声测量瘢痕子宫妊娠晚期下段肌层厚度对于分娩的意义.宁夏医学杂志, 2013, 35(11):1059-1060.

［3］ 赵真.102例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠治疗效果评价.山东大学学报(医学版), 2014, 52(1):75-78.

［4］ 陈勇霞.不同方法治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的效果.实用医学杂志, 2012, 28(14):2412.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.133

2015-05-04］

450000 河南省郑州市妇幼保健院