高危因素剖宫产术后出血的护理探析

黄伟娣

高危因素剖宫产术后出血的护理探析

黄伟娣

目的 探讨剖宫产术后出血的高危因素及护理措施。方法 15例施行剖宫产术并出现产后出血的产妇, 明确产后出血的高危因素：前置胎盘、瘢痕子宫、多胎妊娠、羊水过多、妊娠高血压疾病、巨大儿等。根据产妇出血量的不同, 采取相应的对症处理和针对性的护理。结果 15例产后出血产妇经严密观察, 加强宫缩治疗、宫腔放置水囊压迫止血、持续按摩子宫等对症治疗和护理, 术后5～7 d均治愈出院。结论 术前了解产妇的病情、手术指征, 对存在高危因素剖宫产, 术后严密观察子宫收缩及恶露情况, 预见性的预防宫缩乏力性出血和控制出血量, 减少产后大出血的发生率。

剖宫产； 高危因素；产后出血：护理

产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml, 剖宫产时超过1000 ml, 是分娩期的严重并发症, 居我国产妇死亡原因首位［1］。剖宫产出血量较阴道产出血量多, 短时间内大量失血可以导致失血性休克, 严重危及生命。因此, 了解剖宫产术后出血的高危因素, 并对高危因素进行预见性的预防和控制, 做好相应的护理工作, 对减少产后出血显得极为重要。现对本院2012年1月～2014年7月救治的15例剖宫产术后大出血患者的治疗和护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月～2014年7月在本院施行剖宫产术并出现产后出血产妇15例, 年龄20～42岁,孕周36～42周, 前置胎盘3例(20%), 瘢痕子宫5例(33%), 双胎2例(13%), 妊高症1例(6%), 巨大儿3例(20%), 羊水过多1例(6%), 产后出血原因均为术后宫缩乏力性出血。出血量500～1500 ml的10例(67%), 出血量1500～2000 ml的5例(33%),出血量2000 ml以上0例。

1.2 统计出血量 产妇术后臀下垫带称计血量产妇纸, 每次更换产妇纸时记录出血量, 24 h累计总出血量(含术中出血量)。

1.3 剖宫产术后出血的高危因素 ①瘢痕子宫, 产妇因子宫肌壁损伤影响子宫收缩。②多胎妊娠、巨大儿、羊水过多,因子宫过度膨胀、子宫肌纤维过度伸展。③妊娠高血压疾病,过多使用镇静剂、解痉降压药、麻醉剂, 使子宫肌肉不同程度松弛。④前置胎盘, 胎盘附着在子宫下段或宫颈内口, 子宫被动收缩部分不易缩复。⑤胎盘早剥, 锐膜坏死出血, 子宫肌层渗血, 胎盘后血肿。

1.4 治疗 加强宫缩治疗, 按摩子宫, 缩宫素20 U加于0.9%生理盐水500 ml中静脉滴注, 无效时使用米索前列醇含服或直肠给药, 宫缩乏力、阴道流血多不止时用欣母沛或宫腔放置水囊压迫止血, 经上述治疗无效, 阴道流血多, 危及产妇生命时,在产妇及家属同意的情况下行子宫次全切除术或子宫全切除术, 以挽救产妇生命。及时补充血容量, 抗感染对症治疗。

1.5 护理 包括术前、术中、术后护理。

1.5.1 术前 孕妇入院时做好入院宣教, 交代主管医生和责任护士, 住院规则, 了解孕妇的孕周、产次、分娩史, 产前检查各项检查化验结果, 对存在高危因素的孕妇, 术后应严密观察, 做好术后抢救的准备, 备齐抢救药物、物品在床旁以备急用。做好术前心理护理, 告知麻醉方法、手术方式和大概时间、腹部伤口缝合技术, 术后的注意事项, 减少产妇的顾虑, 减轻焦虑、恐惧心理, 以平常的心态配合手术,减少术中麻醉剂的使用, 避免出现宫缩乏力性出血。

1.5.2 术中 协助摆好体位, 对有血压下降或胎儿宫内窘迫者, 稍倾斜手术台或取侧卧位。严密观察产妇生命体征、血氧饱和度、出血量、尿量, 根据情况按医嘱输液、输血,配合医生完成手术。

1.5.3 术后护理

1.5.3.1 一般护理 产妇安返病房后给予去枕平卧6 h, 注意保暖, 常规绑腹带和腹部压沙袋。监测生命体征, 予心电监护, 每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压各1次, 注意宫缩和恶露情况, 15～30 min按压宫底1次, 排出宫腔内积血, 促进子宫收缩, 预防宫缩乏力性出血。注意子宫收缩情况, 子宫收缩硬, 轮廓清楚, 一般平脐或脐下一横指, 按压宫底时阴道出血少, 为子宫收缩良好。若按摩子宫时, 子宫轮廓不清, 触不到宫底, 按摩后子宫收缩变硬, 停止按摩又变软, 按摩子宫时阴道大量出血, 为子宫收缩乏力性出血。发现宫缩乏力应立即报告医生, 持续按摩子宫, 按摩时用一手置于产妇腹部, 触摸子宫底部, 拇指在子宫前壁, 其余四指在子宫后壁, 均匀而有节律地按摩子宫, 促使子宫收缩。按医嘱使用宫缩剂, 缩宫素20 U加0.9%生理盐水500 ml静脉滴注, 促进子宫收缩, 促使子宫壁血窦闭合。静脉滴注缩宫素时依据子宫收缩情况, 不断调节滴数, 维持子宫收缩的最佳状态, 以达到预防出血和止血的目的［2］。并注意血压的变化, 缩宫素有引起血压升高的作用, 妊娠高血压综合征者要注意。缩宫素起效快, 维持时间短, 静脉滴注时间以4 h为宜［3］。对有高危因素剖宫产, 静脉滴注缩宫素同时给予米索前列醇口服或直肠给药, 米索前列醇起效慢, 维持时间长, 两药合用加强子宫收缩, 对预防宫缩乏力性出血有很好效果。米索前列醇口服常引起寒战、高热、副作用大, 直肠给药安全、副作用小,减少患者痛苦。术后保持导尿管引流通畅, 防止膀胱充盈影响子宫收缩。母婴同室, 鼓励早接触、早吸吮, 刺激子宫收缩。

1.5.3.2 术后大出血的抢救护理 产妇经积极治疗护理,子宫收缩欠佳, 阴道持续出血, 应警惕产后大出血发生。立即报告医生, 沉着、冷静配合抢救治疗, 加强保暖, 持续按摩子宫, 按医嘱使用宫缩剂, 给氧, 迅速建立双管补液, 输液、输血, 补充血容量。严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、脸色的变化, 准确记录阴道出血量。关心、安慰产妇和家属,消除恐惧心理, 给以心理支持, 增强信心。出血停止, 休克纠正后鼓励产妇进半流饮食, 并注意子宫收缩及阴道出血情况。若阴道出血不止, 血压下降, 出现休克或弥散性血管内凝血(DIC), 在产妇和家属同意的情况下行髂内动脉栓塞术或全子宫切除术。

2 结果

本组15例产后出血产妇经过严密观察, 按摩子宫, 加强宫缩治疗, 宫腔放置水囊压迫止血等对症治疗和护理, 所有产妇均治愈出院, 未出现任何并发症。

3 讨论

产后出血是产科常见严重的并发症, 引起产后出血的原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因, 占产后出血总数的90%, 因此, 避免宫缩乏力的出现是减少产后出血的重要措施, 产后出血防治关键时间是产后2 h, 因产后出血70%～80%发生在产后2 h［4］。巨大儿、羊水过多、双胎等使子宫过度膨胀, 子宫肌纤维过度伸展, 易导致宫缩乏力引起产后出血,术后2 h必须严密观察宫缩及恶露情况, 15～30 min按压宫底1次, 预防宫缩乏力性出血, 按医嘱加强子宫收缩治疗, 减少产后2 h出血量。

降低剖宫产率是预防剖宫产术后宫缩乏力性出血的根本标志措施［5］。产科工作者必须严格把握剖宫产手术指征, 降低剖宫产率, 传统观念认为瘢痕子宫是剖宫产手术指征, 导致二次剖宫产率居高不下, 增加了产后出血的几率。本组15例大出血产妇中有5例是瘢痕子宫, 所以降低剖宫产率才是减少产后出血的根本出路。加强按压宫底, 准确记录出血量和生命体征是发现宫缩乏力性出血的重点, 术后每30分钟记录血压、脉搏、呼吸、阴道流血量各1次, 15～30 min按压宫底1次, 每次按压宫底要把宫腔内积血排出。特别是高危因素剖宫产, 时刻警惕产后出血的发生, 按压宫底时注意宫底高度, 子宫收缩情况, 阴道流血量, 若按压时子宫变硬,停止按压时子宫变软, 阴道出血量多, 肯定是子宫收缩乏力出血。尤其瘢痕子宫二次剖宫产, 阴道流血常常表现为少量持续出血, 对此更要注意观察, 加强按摩子宫, 按医嘱使用宫缩剂。催产素的使用存在个体差异, 静脉滴注时依据子宫收缩情况随时调整滴数, 最好是术后返回病房开始静脉滴注,以减少产后2 h出血量。

综上所述, 产后出血防大于治, 重视高危因素剖宫产术后出血是减少产后出血的关键, 护士术前必须了解产妇的病情、手术指征、术中出血情况, 术后严密观察及早识别出血, 控制出血, 促进子宫收缩, 减少产后出血量, 降低产后出血的发生率。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:211.

［2］ 赵秀丽, 许静.护理干预对剖宫产术后出血的影响.齐鲁护理杂志, 2012, 18(32):109.

［3］ 董盛霞, 樊平.剖宫产术后催产素静滴时间对产后出血量的影响.解放军护理杂志, 2006, 23(1):60-61.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2004:956.

［5］ 赖珍霞.剖宫产术后防治宫缩乏力性出血的护理体会.实用医药杂志, 2006, 23(3):343.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.168

2015-02-12］

512100 广东省韶关市曲江区人民医院妇产科