甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习

高 飞 韩 斌

·临床案例·

甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例并文献复习

高 飞 韩 斌

甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT-L)是甲状腺淋巴瘤中的一种, 呈低度恶性, 常与自身免疫性甲状腺炎有关, 临床特点多呈渐进性或迅速肿大的甲状腺肿块, 无特异性, 发生率较低, 易被误诊。现结合本科遇到的1例甲状腺MALT-L患者, 并参考相关文献报告如下, 以进一步加深认识。

1 临床资料

患者, 女, 58岁。1年前体检发现左侧甲状腺肿块, 后定期复查, 发现肿块有所增大, 遂入院治疗, 无吞咽及呼吸困难等症状。查体：左侧甲状腺可触及一质硬、无压痛肿块, 活动度可, 双侧颈部及双侧锁骨上、下窝淋巴结未触及肿大。超声检查示：左侧甲状腺内可见一16 mm×9 mm不均质肿块,周界不清, 形态尚规则, 余腺体内部回声欠均匀, 双侧淋巴结无明显肿大。实验室检查, 甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸(T3)5.89 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L), 四碘甲腺原氨酸(T4)11.61 pmol/L (12～22 pmol/L), 促甲状腺素(TSH)6.45 μIU/ml(0.27～4.20 μIU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TGAb)92.9 IU/ml(0～115 IU/ml), 抗过氧化物酶抗体(TPOAb)160.4 IU/ml(0～34 IU/ml), 余均未见明显异常。初步诊断左侧甲状腺腺瘤, 癌不除外, 拟全身麻醉下行左侧甲状腺全切除+术中快速冰冻切片。术中见左侧甲状腺稍有增大, 下级可触及一肿块, 实性、质硬, 无明显包膜, 与周围组织分界不清, 右侧甲状腺无明显异常。将左侧甲状腺全切除, 送快速冰冻示：(左侧肿块)结节性甲状腺肿, 淋巴组织高度增生, 不除外甲状腺淋巴瘤可能, 待石蜡切片及免疫组化结果确定。术后经常规病理及免疫组化确诊为：左侧MALT-L, B细胞, 伴桥本甲状腺炎；免疫组化示：Bcl-2(+), Bcl-6(生发中心+), CD10(生发中心+), CD20(+), CD3(+), CD79a(+), CK(-), 术后行胸腹部CT未发现其他部位病变, 未给予放疗及化疗, 患者至今已无瘤存活1年。

2 讨论

甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤来源于黏膜淋巴组织中的B淋巴细胞, 属于原发于甲状腺的淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL), 临床极为罕见。PTL是非霍奇金氏B细胞淋巴瘤的一种, 其病理分类主要有：呈高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL), 该型最多见；低度恶性的MALT-L；另外还有MALT-L伴大细胞转化型及滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)［1］。本病例为单纯MALT-L型。

正常情况下甲状腺几乎不含有黏膜淋巴组织, 但会因炎症、自身免疫而“获得”黏膜相关淋巴组织, 续而发展为MALT-L, 因此甲状腺MALT-L组织学上常可见到桥本甲状腺炎改变［1,2］, 本病例中也有此现象。甲状腺MALT-L临床症状无特异性, 作者结合诸多文献总结如下：①多呈单侧或双侧弥漫性或局限性肿块, 渐进性或迅速肿大；②部分患者因压迫症状如声嘶、吞咽、呼吸困难等而就诊；③常合并桥本甲状腺炎, 甲状腺功能示血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)正常或者稍低, TSH常升高, 可有TGAb或TPOAb阳性；④B超或CT等检查提示为质地不均的肿块,无明显边界, 无特异性。甲状腺MALT-L的诊断较为困难,细针细胞穿刺抽吸活检(FNAB)是术前甲状腺肿块性质诊断敏感度和特异性最高的方法, 但由于其检测的局限性, 可能存在假阴性结果等问题。冰冻病检有助于疾病的诊断, 但在区别MALT-L与桥本甲状腺炎、其他类型的淋巴瘤(如DLBCL)具有一定的难度, 因此其诊断主要依赖手术标本的常规病理检查联合免疫组化标记。甲状腺MALT-L的治疗主要依据Anm-Arbor结外淋巴瘤分期。如病变局限于甲状腺内或仅仅侵及周围软组织, 未发现其他部位相关性病变, 术后病理为单纯MALT-L, 则为Ⅰ期, 单纯彻底切除则效果良好。国外Thieblemont等［3］报道对于病变局限于甲状腺的单纯行甲状腺全切除术, 术后5年生存率达100%。也有研究报道［4］早期原发甲状腺MALT-L通过局部放疗, 5年生存率可达90%～100%。若合并有DLBCL则预后较差, 容易侵及纵隔或发生远处转移, 进展为Ⅱ～Ⅳ期。此时治疗方法除手术切除病变组织外应结合局部放疗及全身化疗方案(如CHOP方案)。国内有研究［5］报道, 对于甲状腺DLBCL, 彻底切除病灶可祛除大部分潜在具有抗原性的甲状腺组织, 联合应用放疗可降低ⅠE 期及ⅡE 期患者的复发率并提高生存率。因此,目前对MALT-L治疗应根据肿瘤分期采用手术与放、化疗相结合的方案。手术切除一方面不仅可以解决吞咽、呼吸困难等压迫症状；另一方面, 术后病理及免疫组化结果有助于明确诊断, 判断病情发展阶段。术后是否需要局部放疗及全身化疗应结合患者病理分型及肿瘤分期。

综上所述, 甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤由于其自身特点, 临床易被误诊, 临床医师应该加强对此病的认识, 更应该掌握“个体化治疗”原则, 根据患者自身病情, 判断所处的病理阶段, 合理选择恰当的治疗措施, 减少误诊漏诊的发生。

［1］ 徐晓帆, 顾军, 张新华, 等.甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的诊断及治疗.江苏医药, 2014(20):44.

［2］ Hwang YC, Kim TY, Kim B, et al.Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans.Endocr J, 2008, 56(3):399-405.

［3］ Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, et al.Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease.J Clin Endocrinol Metab , 2002, 87(1):105-111.

［4］ Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.Localized mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy has excellent clinical outcome.J Clin Oncol, 2003, 21(22):4157-4164.

［5］ 徐安书, 傅朝春, 孙勇, 等.原发性甲状腺淋巴瘤 1 例报道.中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4):491.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.143

2015-01-19］

450014 郑州大学第二附属医院