婴儿痉挛症的治疗和预后研究进展

王兴宏

婴儿痉挛症的治疗和预后研究进展

王兴宏

婴儿痉挛症是婴幼儿时期特有的癫痫综合征, 大概1/2婴幼儿时期严重癫痫均存在痉挛症,对于婴幼儿的智力发育造成严重的影响。为提高婴儿痉挛症的临床治疗效果及其预后, 本文收集了近年来关于婴儿痉挛症治疗及预后的相关研究报道资料进行综述。

婴儿痉挛症；治疗；预后；研究进展

根据相关数据统计表明［1］, 约1/2000～1/3000左右活产婴儿会出现婴儿痉挛症, 在1岁内发病的患儿超过90%, 婴儿分娩后4～6个月是婴儿痉挛症的发病高峰期。约＞80% 婴儿痉挛症患儿的病因是可以查明的, 主要是由于遗传代谢病、神经皮肤综合征、脑发育畸形、围生期脑损伤等各方面因素所致。少数患儿属于特发性、隐源性发病。特发性癫痫目前主要认为与遗传因素相关；隐源性癫痫主要是指通过相关检查手段无法明确病因。婴儿痉挛症患儿主要表现为一系列痉挛发作, 智力发育倒退或停滞, 非常不利于婴儿的身心健康成长, 临床上急需探讨有效的治疗方法, 提高患儿预后。

1 婴儿痉挛症的治疗

大多数痉挛症患儿经过合理用药后基本上可以有效控制临床症状发作, 改善患儿的预后。目前临床治疗婴儿痉挛症的方法以下几种：①针对病因治疗, 给予大剂量维生素B6静脉注射, 有利于诊断、治疗吡哆醇依赖症。苯丙酮尿症或者其他代谢异常患儿可以采用低苯丙氨酸饮食治疗。②糖皮质激素、促肾上腺激素(ACTH)治疗。③采用硝西泮、氯硝西泮以及丙戊酸等抗癫痫药物治疗。④外科手术及其他治疗方法。

1.1 大剂量维生素B6目前在日本主要采用大剂量维生素B6治疗婴儿痉挛症, 对10%～30%患儿有一定的治疗效果, 而且该治疗方法起效很快, 在用药14 d后即可见效。而且隐源性痉挛症患儿治疗效果优于症状性痉挛症患儿, 尤其是对于吡哆醇依赖症可作为首选治疗方法。关于维生素B6的使用剂量, 有学者认为应该给予20～30 mg/(kg·d), 然后按照治疗反应情况以及患儿的耐受情况, 在用药3～4 d后将给药剂量增加40～50 mg/(kg·d)。也有学者研究认为, 应该给予口服100 mg/(kg·d), 3 次/d, 用药6 d后可以增加到300 mg/(kg·d),临床治疗总有效率可达到29.6%。有学者研究表明［2］, 对17例患儿采用小剂量ACTH以及大剂量维生素B6联合治疗, 结果连续治疗1个月后, 患儿治疗总有效率为80%, 且患儿智力发育良好。

目前临床上尚未研究出维生素B6治疗痉挛症患儿的具体机制, 可能和维生素B6的转化物即吡哆醛-5-磷酸可以辅助患儿机体代谢有关, 提高机体兴奋阈值, 有效控制痉挛发作。应用维生素B6并不会出现严重的不良反应, 一般主要包括消化道出血、胃肠道不适反应、感觉异常、多发神经炎、肝功能异常等。

1.2 糖皮质激素以及ACTH 糖皮质激素以及ACTH被视为临床治疗婴儿痉挛症的一线治疗药物, 虽然这两种药物在临床上的应用较广, 但是治疗方案并未统一。经过临床大量实践研究表明, 20～40 U小剂量ACTH以及120～160 U大剂量在改善认知功能、控制痉挛发作、减少复发、改善脑电图(EEG)高峰节律紊乱等方面并没有很大区别, 但是经过长期随访发现, 小剂量ACTH改善认知功能的效果相对于大剂量给药更为突出。而且大剂量ACTH的不良反应较多。因此主要采用小剂量ACTH治疗。目前临床上尚未明确研究ACTH治疗痉挛症的具体机制, 可能是由于该药物可刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素, 促进形成树突、髓鞘, 加快脑成熟。有利于刺激合成神经生长因子, 直接作用中枢神经系统。或者是由于对促肾上肾皮质激素释放激素(CRH)的分泌具有抑制作用, 有效控制痉挛有关。

目前临床应用糖皮质激素治疗的方案也有很多种, 通常我国会在暂停应用ACTH后采用泼尼松进行序贯治疗, 给予1～2 mg/(kg·d)泼尼松, 每天或者隔日服药, 口服14 d, 用药10周后再减量维持。临床有研究报道, 泼尼松价格便宜, 而且可有效控制痉挛发作, 不良反应相对较轻。

1.3 抗癫痫药物 唑尼沙胺是由日本研制的一种新型抗癫痫药物, 是日本治疗婴儿痉挛症的首选药物, 临床治疗效果良好, 尤其是治疗隐源性婴儿痉挛症的效果显著。目前, 我国有学者研究报道, 唑尼沙胺治疗痉挛症的有效率达21%～39%。氨己烯酸是欧洲国家广泛应用的一种抗癫痫药物,在隐源性痉挛症患儿治疗中效果良好, 尤其是局灶性皮质损害、合并结节性硬化患儿的治疗效果良好。有研究报道, 痉挛症患儿采用氨己烯酸治疗可快速缓解痉挛发作, 而且不良反应较小, 呈现剂量依赖性。但是该种治疗药物会出现多动、嗜睡等不良反应。其次, 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等也是临床比较常用的抗癫痫药物, 也具有良好的治疗效果。1.4 外科手术治疗 在采用各种药物治疗无效的情况下,可以考虑采用手术治疗。术前应该对患儿进行全面的评估：①术前经过EEG、视频脑电图(VEEG)检查提示局灶性异常。②影像学检查。通过MRI检查、CT检查证实局部皮质异以及相关EEG局灶异常。经过相关检查显示手术切除区域以外脑组织并没有很大异常。③手术风险。应全面评估患儿癫痫发作严重程度、远期预后、发育障碍程度, 还需要考虑手术对患儿的损伤影响。外科手术治疗原则一定要消除癫痫区,阻断癫痫传播路径, 将正常的神经功能尽量保留。临床有关报道表明, 外科手术治疗婴儿癫痫的有效率达61%～73%, 而且术后经过2年随访, 患儿发育水平较治疗前有显著改善。

2 婴儿痉挛症治疗预后情况

婴儿痉挛症患儿是否采用糖皮质激素治疗, 随着患儿年龄不断增长, 痉挛发作也会慢慢减少, 大部分在5岁左右痉挛会暂停发作, 但53%～60%患儿会转变成强直阵挛发作、强直发作、部分性发作、失张力发作、失神发作等［3］。有研究报道, 对98例婴儿痉挛症患儿进行2年以上随访, 痉挛发作完全缓解率为52%, 仍然有痉挛发作患儿占48%, 发病年龄＞3个月, 发病初期控制良好, 病程＞2个月以及EEG恢复速度比较快的患儿预后相对较好。提示病程、近期疗效良好患儿的预后相对良好。

大多数婴儿痉挛症患儿治疗后都会存在不同程度的运动发育迟缓、智能缺陷症状。经过长期随访显示, 治愈存活的痉挛症患儿运动、智力发育恢复正常患儿仅占7.4%～15.8%, 35%～69%患儿会存在严重的运动发育迟滞以及智能缺陷症状。其次, 隐源性痉挛症患儿智力落后只占30%～50%, 但是症状性痉挛型患儿智力落后高达80%～96%。

3 小结

综上所述, 目前临床治疗婴儿痉挛症的方法较多, 但是尚无有效的治疗方案, 临床仍需进一步探究。发病前是否存在其他的发作形式、神经系统检查、神经系统发育情况、病程、发病年龄、早期痉挛控制情况等都有可能会影响治疗预后。病程较短、发病年龄较大、发病前神经系统检查良好、早期痉挛发作控制效果良好患儿的预后一般较为良好。

［1］ LeeYJ, KangHC, SeoJH, et al.Efficacy and tolerability of adjunctive therapy with zon is amide in childhood intractable epilepsy.BrainDev, 2010, 32(3):208-212.

［2］ Elterman RD, Shields WD, Bittman RM, et al.Vigabatrin for the treatment of infantile spasms final report of a randomized trial.J Child Neurol, 2010, 25(11):1340-1347.

［3］ 陈莹.婴儿痉挛症的治疗和预后研究进展.中国循证儿科杂志, 2011, 1(1):65-70.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.201

2015-05-25］

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