妊娠期急性脂肪肝早期诊断与综合治疗成功1例

李艳娥

·临床案例·

妊娠期急性脂肪肝早期诊断与综合治疗成功1例

李艳娥

目的 探讨分析妊娠期急性脂肪肝(AFLP)早期诊断与综合治疗的疗效。方法 回顾性分析1例妊娠期急性脂肪肝患者早期诊断与综合治疗的临床资料, 对其临床表现、辅助检查、实验室检查指标和综合治疗的情况进行分析。结果 患者入院后根据其临床表现、辅助检查、实验室检查指标即作出AFLP的临床诊断, 立即终止妊娠、婴儿存活, 分娩后转入综合ICU治疗, 患者临床症状、实验室检查指标均得以改善.15 d痊愈出院。结论 妊娠期急性脂肪肝给予早期诊断、及时终止妊娠、积极给予内科综合治疗有较好的效果。

早期诊断；及时终止妊娠；内科综合治疗

1 病例资料

产妇28岁, 职员, 因停经38周, 见红2 h入院。产妇近1周自觉烧心, 时有恶心, 未吐, 未予处置无明显好转, 否认肝炎、结核等传染病史。体温：36.0℃, 脉搏：84次/min, 呼吸：17次/min, 血压：124/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 体重：75 kg。一般状态好, 神志清晰, 查体合作, 自主体位, 全身皮肤无黄染, 双侧巩膜略黄染, 双肺听诊呼吸音清, 未闻及干湿啰音。腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、肝脾肋下触诊不满意,肾区无叩击痛。产科检查：儿头下方, 儿背左侧, 儿心音150次/min, 宫底高34 cm, 腹围101 cm, 内诊：外阴发育正常,阴道通畅伸展性良好, 宫颈消退80%, 宫口容1指, 胎先露S= -3, 胎膜未破, 分泌物血性粘性少许。骨盆内、外测量无异常。产科超声：胎儿双顶径(BPD)8.95 cm, 胎心147次/min,胎盘底后壁, Ⅲ级, 胎儿脐动脉S/.2.5。胎心监护：宫缩应激试验(CST)反应性。入院后急检：血常规、血型、凝血四项、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、离子、乙肝两对半、输血三项、心电图。暂待产。各项化验结果回报：凝血四项：凝血酶原时间17.800↑s, 凝血酶原活动度47.300↓%, 国际标准化比值1.66↑, 部分凝血活酶时间45.70↑s, 纤维蛋白原1.400↓g/L, 凝血酶时间21.70↑s, PT比值1.70↑。尿常规：隐血+3↑cell/ μl, 蛋白-g/L。血常规：白细胞16.10↑1012/L,血红蛋白152.00↑g/L, 血小板169 .0 μmol/L。肾功能、肝功能：尿素氮6.7↑mmol/L、肌酐190.10↑μmol/L、二氧化碳结合力20.60↑mmol/L、葡萄糖4.31 mmol/L、白蛋白26.70↓g/L、肌酸激酶同工酶30.20↑U/L、谷丙转氨酶69.9↑U/L、谷草转氨酶81.20↑U/L、乳酸脱氢酶964.00↑U/L、谷氨酰转肽酶298.00↑U/L、总胆红素135.10↑μmol/L、胆碱酯酶2665.00↓U/L、淀粉酶60.0 U/L、脂肪酶253.00 U/L。患者凝血机制障碍, 肝肾功异常, 考虑不除外妊娠期急性脂肪肝, 给予急检血氨46.2↑μmol/L。泌尿系, 肝胆彩超未见异常。立即请消化、血液、肾内科会诊。会诊意见：治疗原发病、进一步完善检查：查D-二聚体、监测血象、监测肝、肾功能、离子、出凝血时间、给与降酶保肝、输注血浆改善凝血机制、禁用肾毒性药物、记录24 h出入量、支持对症治疗。根据产妇情况、宫颈条件, 不能在短时间内结束分娩, 决定立即手术结束分娩, 新生儿体重2950 g、生后即刻及5 min评分均为10分, 断脐后给予头孢替唑钠20 g静脉滴注预防感染。静脉滴注中加入缩宫素10单位, 胎盘、胎膜部分与子宫后壁粘连, 卵圆钳剥离胎盘粘连面, 创面可吸收线“8”字缝扎止血, 胎盘剖离后子宫收缩佳。术中麻醉效果佳,出血约600 ml, 输病毒灭活血浆400 ml、冷沉淀20 U、输液1300 ml, 尿量300 ml, 深黄色。术毕安返病房。D-二聚体1283↑ng/ml, 术后再次复查肝功能、肾功能、离子、出凝血、血糖、血氨等提示病情有恶化趋势, 术后1 h转综合ICU进一步治疗。经ICU积极抢救和治.10 d, 病情稳定返回病房.15 d痊愈出院。

2 讨论

妊娠期急性脂肪肝, 是一种发生于妊娠后期或产褥早期的致命性少见疾病, 多发生于妊娠28～40周, 主要发生在36周左右, 但也有发生于22周或产褥早期的报道［1］。常引起严重并发症, 对母胎影响大, 在临床工作中应注意及时诊断、及时治疗。该病起病急骤, 早期首发症状为突发恶心、呕吐(57.7%～75.0%), 乏力(46.2%)、食欲减退、不适等症状。11.5% ～60.0%右上腹痛, 其中70.0%同时有黄疸［2］。1～2周后病情很快恶化, 肾功能出现异常、凝血功能障碍、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭。妊娠期急性脂肪肝病情凶险, 可危及产妇及胎儿生命。造成母亲死亡的主要原因是出血、肝性脑病、脑水肿及肾功能衰竭。及早诊断、及时终止妊娠是改善AFLP预后的关键。阴道分娩可一定程度减少出血风险, 但待产时间长对胎儿和产妇不利, 孕妇情况稳定和血制品准备充分、宫颈条件允许,估计在短时间内能分娩的情况下, 可考虑阴道分娩。剖宫产可迅速终止妊娠, 但出血风险加大。根据产妇具体情况权衡利弊, 迅速终止妊娠后, 多学科的协作治疗可收到良好的治疗效果。

［1］ 曹缵孙, 苟文丽.现代围产医学.北京:人民卫生出版社.2000.261-265.

［2］ 陈欣, 孟丽丽, 付帅, 等.妊娠期急性脂肪肝14例临床分析.中国当代医药.2014.21(27):162-163.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.164

2015-02-09］

132011 吉林市中心医院产科