改良切口手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

张勇春 李林宏 吕晓华

改良切口手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

张勇春 李林宏 吕晓华

目的 探讨并分析选用改良切口手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 回顾性分析48例错位明显的儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料, 采用肘后正中切口, 不切开及切断肱三头肌, 而是沿肱三头肌内外侧肌间隙分离进入骨断端将骨折复位后, 给予使用克氏针交叉内固定的手术方法。观察分析治疗效果。结果 随访3～12个月, 骨折均在3个月以内愈合, 肘关节功能活动在6～8周左右恢复, 无肘关节内外翻畸形, Volkmann缺血挛缩及尺神经损伤等并发症发生。结论 采用改良切口手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有手术视野暴露充分, 手术操作简单快捷, 创伤小、术后组织粘连少, 肘关节功能早期恢复, 疗效确切等优点, 与其他手术方法比较, 优势明显。

改良切口；切开复位；克氏针内固定；儿童肱骨髁上骨折

本科采用改良切口手术复位克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折, 取得了较好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006年3月～2013年6月共收治儿童肱骨髁上骨折48例, 男32例, 女16例, 年龄3～14岁, 平均年龄(8±3)岁, 伸直型40例, 屈曲型8例, 患肘均较肿胀,骨折错移位较大, 按照gartland肱骨髁上骨折分型均为Ⅲ型骨折。受伤时间≤72 h, 均为闭合性损伤, 无神经及血管损伤症状, 均在入院后48～72 h后采取手术治疗, 住院时间7～10 d,平均住院时间8 d。

1.2 手术方法 俯卧位, 上臂外展置于一块短的托板上, 肘关节屈曲90°, 取肘后正中切口, 起自尺骨鹰嘴尖端远侧2 cm于上臂中线向近侧延伸至鹰嘴上6～8 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿深筋膜向内外侧锐性分离, 直至暴露肱骨内外侧髁, 找到并分离暴露出行走于肘内侧之尺神经, 给予妥善保护避免损伤, 沿肱三头肌内外侧边缘肌间隙逐步分离(不切开及切断肱三头肌)直到骨折断端, 清除骨断端的瘀血块, 直视下将骨折复位, 使用2枚克氏针分别从肱骨内外侧髁呈45～50°钻入, 克氏针针尖穿过近断端内外侧骨皮约2 mm, 交叉固定骨折端. 针尾折弯埋置于皮下, 冲洗伤口后,逐层间断缝合手术切口。平均手术时间1 h左右, 平均术中失血60～80 ml, 术中及术后均未输血, 因术前所有患者肘部均较肿胀, 术后为预防Volkmann缺血挛缩的发生, 给予使用速尿针2～3 d利尿消肿治疗, 为预防骨折早期骨折错位给予石膏托固定2周.2周后拆除石膏开始肘关节屈伸活动锻炼,定期复查, 骨折愈合后拆除内固定。

1.3 疗效判定标准 肘功能检查按有关标准评定：优：肘伸屈受限＜10°, 肘内翻＜5°；良：肘伸屈受限10～20°, 肘内翻5～10°；可：肘伸屈受限约25°［1］。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

术后有5例患者因肘部较肿胀伤口皮肤局部青紫。为预防皮肤坏死, 给予局部拆线减张换药后伤口愈合。所有患者伤口均无感染及皮肤坏死, 无Volkmann缺血挛缩, 肘内翻畸形, 尺神经损伤等并发症发生。随访3～12个月, 平均随访8个月, 肘关节功能活动在6～8周左右恢复, 骨折平均在6～9周左右愈合。随访时, 肘功能优40例, 良8例, 可0例, 优良率100%。手术取得较好疗效。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折在临床上比较常见, 约占小儿肘部骨折30%～40%, 多发年龄为5～12岁［2］。一般认为手法复位外固定是儿童肱骨髁上骨折的首选方法。但仍有部分错移位较大的骨折及陈旧性骨折, 手法复位较困难, 需手术复位内固定, 据smith称约有10%的肱骨髁上骨折需行切开复位, 手术通常采取切开复位克氏针交叉内固定的方法。对于需手术的儿童肱骨髁上骨折, 因处于生长发育期, 且骨断端血供丰富, 一般术后骨折均能愈合, 但儿童因身体因素原因, 一般不能耐受时间较长, 及创伤较大的手术, 故对手术时机的选择, 手术创伤的大小, 手术时间的长短, 失血量的多少至关重要。这就要求尽早手术, 手术视野暴露充分, 手术操作快捷,手术创伤小。如果延迟手术, 患肢肿胀会发生肿胀进一步加重, 甚至发生Volkmann缺血挛缩。且手术内固定要求牢固可靠, 肘关节周围软组织粘连少, 以便术后能早期进行肘关节功能锻炼, 足进肘关节功能的恢复。

以往肱骨髁上骨折的手术方法有2种手术入路［3］：①从肘后正中入路需切开及切断肱三头肌暴露骨折端, 虽然手术视野暴露充分但手术创伤的较大, 失血多, 且术后因为肱三头肌的损伤, 肘关节周围软组织粘连较重, 造成肘关节功能恢复较慢；②取肘内外侧切口进入骨折端, 需作2个切口,创伤较大, 手术视野暴露不充分, 手术操作相对困难, 手术时间长, 术后留有2道瘢痕, 影响美观。

本科采用改良切口从后路进入不切开及切断肱三头肌,从肱三头肌内外侧间隙分离进入暴露骨折端, 术中可向内外侧牵开肱三头肌, 手术视野暴露充分, 能在直视进行骨折的复位及克氏针的交叉内固定手术操作快捷, 平均1 h左右即完成手术, 手术失血少。手术创伤小, 术后肘关节周围软组织粘连少, 肘关节功能恢复较快, 平均术后6～8周内肘关节功能均恢复。且术中充分暴露尺神经, 避免了手术造成神经损伤的可能性。

牢靠的内固定是术后患肘能进行早期功能锻炼的基础,使用2枚克氏针交叉固定儿童肱骨髁上骨折是目前最常使用的内固定方法, 但应注意, 从肱骨内外侧髁钻入的2钻克氏针应穿过骨折近断端内外骨皮质约2 mm, 不能穿透骨皮质而位于骨髓腔内, 如果这样骨折远端抗旋转应力较弱, 较易发生肘内翻畸形。本组48例患者由于采用了正确的内固定方法,术后2周拆除石膏后即开始功能锻炼, 肘关节功能恢复良好,未出现术后内固定松动；骨折移位；肘内翻畸形等并发症。说明克氏针交叉内固定治疗肱骨髁上骨折只要操作规范, 内固定均较牢靠。

Volkmann缺血挛缩是儿痛肱骨髁上骨折最严重的并发症, 对患肢的肿胀程度是否会发生Volkmann缺血挛缩的评估制关重要, 要密切注意观察患肢肿胀的变化及未稍血循环桡动脉搏动情况, 防治Volkmann缺血挛缩的发生。本组48例患者入院时患肘均较肿胀, 给予早期手术骨折复位内固定,并使用速尿针利尿消肿治疗, 无一例发生Volkmann缺血挛缩。说明早期手术及使用利尿消肿药对防治Volkmann缺血挛缩的发生具有较好效果。

综上所述, 采用改良切口手术复位肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定较传统的手术方法具有手术创伤小, 术后肘部软组织粘连少, 肘关节功能早期恢复, 操作简单快捷, 并发症少的优点, 是较为理想的治疗方法之一。

［1］ 丘耀元, 葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗.骨与关节损伤杂志.1989.4(3):146.

［2］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学.北京:人民军医出版社.1998:582-583.

［3］ 朱通伯, 戴尅戎.骨科手术学.北京:人民卫生出版社.2001.282-283.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.043

2015-02-03］

666100 西双版纳州人民医院骨科