开放性粉碎性颅骨骨折一期颅骨成形术20例诊治体会

肖德琨

开放性粉碎性颅骨骨折一期颅骨成形术20例诊治体会

肖德琨

目的总结开放性粉碎性颅骨骨折一期颅骨成形术的治疗方法、安全性及疗效评价。方法 20例开放性粉碎性颅骨骨折患者经颅脑CT检查确诊后, 脑组织损伤比较局限, 清除血肿及失活的脑组织后, 颅内压无明显升高者, 采取清洗清创, 摘除颅骨碎片消毒, 行一期颅骨成形术。结果 20例患者术后3例出现皮下积液, 行穿刺抽吸, 适当加压包扎后治愈。随访6个月～3年, 未发现感染、移位和塌陷, 经CT检查愈合良好。结论 开放性粉碎性颅骨骨折一期成形术, 免除了患者再次手术的痛苦,减轻了经济负担；同时避免了开放性粉碎性颅骨骨折清创术后颅骨缺损所致生活和心理负担, 值得临床推广应用。

开放性粉碎性颅骨骨折；一期颅骨成形术；诊治体会

本院神经外科2008年5月～2014年6月采用一期颅骨成形术修复开放性粉碎性颅骨骨折20例, 效果满意, 避免了患者再次手术的痛苦, 减轻了经济和心理负担, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者中, 男16例, 女4例, 年龄10～55岁, 平均年龄36岁。车祸伤16例, 坠落伤2例, 摔跌伤2例。本组20例均为开放性粉碎性颅骨骨折, 其中凹陷性颅骨骨折15例, 凹陷范围3 cm×3 cm～6 cm×7 cm, 凹陷深度0.5 cm～3.0 cm。累及运动、语言功能区4例, 累及额窦2例。合并脑内血肿1例, 硬膜下血肿3例, 硬膜外血肿6例,脑挫裂伤7例。本组病例格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)为13～15分。均行颅脑CT检查, 受伤时间均＜24 h。

1.2 手术方法 20例患者均在气管插管全身麻醉下进行手术。①清洁冲洗创面及伤口清创：灭菌干纱布轻压住创口,用灭菌生理盐水冲洗创口周边, 肥皂水刷洗清污后, 常规消毒、铺巾, 由外向内、由浅入深的清创。适当延长头皮切伤口、额面部采取冠状切口或围绕骨折区“U”型皮瓣切口, 增加暴露, 并应考虑缝合时不至于增加张力。逐层清除挫碎及失活组织和异物用1：1000庆大霉素溶液反复冲洗创口, 再用3%双氧水和0.2%甲硝唑溶液反复冲洗。②摘除颅骨碎片消毒：尽量保持摘除的碎骨片完整。若为凹陷性粉碎性骨折,颅骨凹陷的周边钻孔后用咬骨钳咬开或铣刀锯开, 轻轻地抬起凹陷的颅骨骨折片, 避免用力过猛撕裂硬脑膜或加重脑组织损伤。摘除的颅骨碎片用生理盐水冲洗后, 分别用3%双氧水及0.2%甲硝唑溶液各浸泡5 min, 最后用1∶1000庆大霉素溶液浸泡30 min。将处理过的碎骨片包于湿纱布中备用,颅骨缺损缘保留其粗糙面, 尽量不用骨蜡止血。③颅骨碎片成形：探查颅内血肿或脑组织损伤情况, 清除血肿及失活的脑组织后, 颅内压无明显升高者可行一期颅骨碎片成形。颅骨碎片复位之前, 要严密缝合硬脑膜。若硬脑膜清创后或悬吊硬脑膜致硬脑膜缺损, 可用自体骨膜或筋膜严密修补缝合。将浸泡好的骨折片按骨折线复位, 尽量恢复原始弧度及比邻关系, 并贴近颅骨缺损缘, 较大的游离骨片可用生物胶粘合后再用微型钛片连接固定, 极为碎小的复杂游离骨折片可以去除, 去除后可以考虑钛网辅助一期颅骨成形修补。儿童禁用钛网, 可以用可吸收的钛片或颅骨锁固定, 以适合颅骨的生长。术区皮下置外引流, 减少皮下积液。

2 结果

20例患者中, 术后3例出现皮下积液, 行穿刺抽吸, 适当加压包扎后治愈。随访6个月～3年, 未发现感染、移位和塌陷, 经CT检查愈合良好。

3 讨论

颅脑损伤手术中, 对于开放性粉碎性骨折的处理, 传统做法大多是清除碎骨片, 遗留颅骨缺损留待延期颅骨修补,这样可以缩短手术时间, 且不必担心术后骨片移位、塌陷等,因为没有游离碎骨片, 可能有助于减少颅内感染的发生。本院神经外科总结一期颅骨成形术修复开放性粉碎性颅骨骨折20例患者临床资料发现, 规范的清洁冲洗创面及伤口清创、彻底的颅骨碎片消毒、严密缝合或妥善修补硬脑膜、尽早的实施手术和术前预防性应用抗生素等综合措施是降低感染率的关键；同时, 头皮的血运极其丰富, 抗感染能力及组织愈合能力均强于一般组织。本组20例患者均按照上述的规范流程选择和治疗。3例发生头皮下积液, 行穿刺抽吸, 适当加压包扎后治愈。随访6个月～3年, 未发现感染。多项研究［1,2］证实, 一期手术不会增加感染风险, 并有报道［3］伤后72 h内行一期骨折片整复无感染并发症。根据颅内血肿或脑组织损伤情况, 清除血肿及失活的脑组织后, 判定颅内压无明显升高者, 可以行一期颅骨成形术, 免除了患者再次手术的痛苦, 减轻了经济负担；同时避免了开放性粉碎性颅骨骨折清创术后颅骨缺损所致生活和心理负担。

儿童开放性粉碎性颅骨骨折若按传统的治疗方法处理摘除颅骨碎片, 导致的颅骨缺损要等到儿童成长到接近成人,颅腔发育基本稳定后才能够行颅骨修补, 因为没有任何一种人工修补材料能够随儿童成长而生长, 这给儿童在生理和心理上造成了较大的负担, 不利于儿童的生长发育。儿童的开放性粉碎性颅骨骨折行一期颅骨成形术, 颅骨碎片可以成活,并且能骨性愈合, 随儿童成长而生长。本组4例儿童开放性粉碎性颅骨骨折一期颅骨成形术, 术后复查颅脑CT无碎骨片移位, 无局部感染或皮下积液, 成形后几乎与原头型相差无异, 效果满意。术后随访3年, X线片检查颅骨碎片可以成活, 并且能骨性愈合, 随儿童成长而生长。

开放性粉碎性颅骨骨折均应实施手术治疗, 若采用一期颅骨成形术修复开放性粉碎性颅骨骨折, 要慎重的选择病例,应注意以下几点：①严格把握手术指征, 患者生命体征不稳定或术中若发现硬膜完整, 但张力较高, 呈紫红色或脑搏动差, 即切开硬膜探查, 清除血肿、挫裂失活的脑组织, 去除凹陷或游离的颅骨碎片, 必要时扩大骨窗, 做到充分减压［4］,避免实行该手术；②开放性颅骨骨折须彻底清创, 骨折片按程序严格消毒, 尽量不留人工止血材料；③硬脑膜缺损, 可用自体骨膜或筋膜严密修补缝合, 避免使用不可吸收的人工硬脑膜。

［1］ Kriss FC, Taren JA, Kahn EA.Primary repair of compound skull fractures by replacement of bone fragments.J Neurosurg, 1969, 30(6):698-702.

［2］ Jenneu B, Miller J, Breaakman R.Epilepsy after monmissille depressed skull fracture.J Neurosurg, 1974, 41(2):208-216.

［3］ Wylen EL, Willis BK, Nanda A.Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fraeture.Surg Neurol, 1999, 51(4):452-457.

［4］ 杨树源, 只达石.神经外科学.北京：人民卫生出版社, 2007: 860 .

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.053

2015-04-21］

118300 辽宁省东港市中心医院神经外科