腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法胆囊切除术预防胆道损伤的应用探讨*

付星 程刚

腹腔镜下胆囊切除术是当前腹腔镜外科领域最常见的手术方式[1]。在很多医院，腹腔镜下胆囊切除术已基本取代了传统开腹胆囊切除手术，成为了胆囊良性疾病外科治疗的金标准[2]，但随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，腹腔镜胆囊切除术也已成为了医源性胆道损伤（IBDI）的首位原因。本院自2012年6月-2014年12月以来，使用腹腔镜下后三角入路及顺逆结合法行胆囊切除术425例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组425例患者中，男224例，女201例；年龄19~79岁，中位年龄41.3岁，所有患者术前均行B超/CT协诊。其中胆囊结石并胆囊炎患者324例（包括急性结石性胆囊炎175例，慢性结石性胆囊炎149例），胆囊息肉并胆囊炎患者94例，非结石性胆囊炎患者7例。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，气管插管全麻后常规消毒铺巾，脐窝上缘穿入气腹针建立CO2气腹，行四孔法，于脐上插入10 mm套管，放入30°腹腔镜摄像头，直视下分别在剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、腋前线肋缘下2 cm置入操作套管。首先探查腹腔，观察胆囊张力及局部粘连情况，提起胆囊壶腹部，牵引胆囊，了解胆囊三角（Calot三角）和胆囊后三角关系，分清“三管一壶腹”，解剖胆囊三角及后三角，胆囊后三角以Rouviere沟为标识，在“安全三角”内操作，沿胆囊三角找出胆囊动脉，辨清胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后，夹闭胆囊动脉、胆囊管，顺行或逆行切除胆囊。对于张力较高、炎症较重及萎缩性胆囊炎，可以采取顺逆结合的方式切除胆囊，或行胆囊减压后手术，LC术后常规放置温氏孔引流管，根据引流量的多少，术后1~5 d拔除引流管。

2 结果

425例患者中403例均成功完成LC，22例患者中转开腹行胆囊切除术/胆道探查术，手术时间30 205 min，平均（65.2±12.1）min；术中出血量1~200 mL，平均（5.0±2.4）mL；术后腹腔引流管引流量10~300 mL，平均（30.0±10.4）mL。未发生大出血，未发生胆漏、胆道狭窄、胆道灼伤、胆道撕裂伤、胆总管横断伤等严重并发症，所有患者均痊愈出院。

3 讨论

从世界上开展第一例腹腔镜手术到现在已经过去了100多年，腹腔镜手术早已广泛应用于临床手术中，腹腔镜胆囊切除术分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种方式，具有操作简单、创伤小、住院时间短、瘢痕小、患者依从性好等优点，较传统的开腹胆囊切除术创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症等具有明显优势，所以，临床上腹腔镜胆囊切除术得到了广泛的应用。

但随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，其并发症的发生率却居高不下，据统计，腹腔镜胆囊切除胆管损伤的发生率是开腹胆囊切除术的数倍[3]。黄志强院士曾提及：只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题。胆道损伤如果不及时诊治，后期处理将会非常困难[4]，往往造成极为严重的后果。大部分胆道损伤由手术医师经验不足所导致[5]，胆管损伤导致的后果严重，早期可引起胆漏、胆汁性腹膜炎、败血症、多器官功能损害等，死亡率可达5%，晚期极易引起胆管狭窄及继发肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门静脉高压等，处理相当棘手。

胆道损伤的类型主要包括胆管横断伤、胆管撕裂伤、胆管部分/完全夹闭，迷走胆管/变异胆管损伤、胆管热传导损伤，部分医源性胆道损伤的患者常常合并有右肝动脉损伤（RHAI），胆道损伤合并右肝动脉损伤的患者，其并发症发生率及严重程度明显升高，常合并胆道系统的缺血、坏死、狭窄，甚至肝脏的缺血、萎缩等等。

医源性胆道损伤的主要原因包括解剖学等客观原因和手术者的主观原因。（1）主观因素方面包括手术操作时术者资历较老、过于自信、麻痹大意，过分要求低中转开腹率，术前阅片不仔细，甚至不阅片，导致切口选择不当，解剖不仔细，手术过程粗糙而引起误伤，甚至很多胆道损伤的病例都是胆囊三角清晰、无变异的。电凝钩的正确使用也是一个不可小觑的因素，对于胆囊三角的解剖，尤其要注意热传导所致胆管迟发型损伤，对于胆囊急性炎症及Calot三角脂肪堆积过多的患者，重点要注意此种隐匿性损伤，此外，腹腔镜的学习有一个学习曲线过程，医生之间、医护之间的配合默契也是手术能否成功的一个重要因素。（2）客观因素方面包括解剖学因素和病理因素、麻醉及器械因素等。解剖学因素包括手术部位胆道解剖变异、血管变异、副肝管的存在，其中以胆囊管变异最为重要，胆囊管与胆总管汇合的方式有角型、平型、螺旋型，对于胆囊三角的精细解剖，尤其是“三管”关系的辨认，是防止胆管损伤的关键。病理学因素包括胆囊急性炎症、三角炎症粘连、Mirizzi综合征、萎缩性胆囊炎等、既往有上腹部手术史，上述几种情况为胆道损伤的高危人群，麻醉及器械因素包括传统的腹腔镜为二维空间，无立体感，部分腹腔镜设备陈旧、照明不足、分辨率过低，另外，由于术中麻醉不满意，局部显露不良等均是造成医源性胆道损伤的因素。

那么，如何防止腹腔镜手术中医源性胆道损伤的发生呢？对于临床外科医生来说，如何有序、有标志、正确入路地解剖胆囊三角是预防腹腔镜胆囊切除术并发症的关键。恰当的手术入路是防止LC术中胆管损伤的有效途径。首先，在术前需认真阅片，对于患者的术前评估非常重要，无论是B超，还是必要时的上腹部CT及MR及MRCP、术中造影，对于了解胆道结构有无变异具有非常重要的作用。其次，要了解胆囊三角和胆囊后三角的解剖结构，胆囊三角早已为临床医师所熟悉，胆囊三角是一个三角区域，由肝总管、胆囊管及肝脏下缘构成的，Calot三角的解剖结构决定着手术的成败与否，人体的肝右动脉、胆囊动脉和副右肝管等结构大部分经过胆囊三角区，可以说，对于解剖结构的认识和术前的评估充分与否，在相当程度上决定了医源性胆道损伤的发生率的高低。

胆囊后三角的提出是近些年的事情，胆囊三角和胆囊后三角均被胆囊壁浆膜所覆盖，两者无明显的界限，笔者所说的胆囊后三角也是一个人为划分出来的结构，它是一个三角形的间隙，其尖端朝向前方，胆囊管和肝总管位于左界，胆囊颈部的后壁浆膜为右界，肝右叶的脏面是后界，在术中通过摄像头可以清晰观察到胆囊后三角，其暴露更加充分，分离更加方便，可以在很大程度上减少对血管和胆管的损伤风险；对于胆囊急性炎症的患者，由于胆囊壁炎性水肿甚至坏疽，造成局部粘连、水肿，甚至胼胝样改变，对胆囊的切除造成极大阻碍，常规的淋巴结辨认法已不再适用，其Calot三角的暴露是一个极大的难题，而胆囊后三角往往仅有轻微的水肿粘连，甚至清晰可见；此时，从胆囊后三角入路，其组织分离简单，结构暴露充分，极大降低了胆道损伤的发生。

在这里，笔者要提到一个解剖学结构，叫做Rouviere沟，Rouviere沟为肝门右侧的肝裂，是右肝管右后支进入肝脏的表面标志，是右肝唯一表层解剖标志，出现比较恒定，在无张力的情况下，在Rouviere沟平面之上的“安全三角”游离胆囊管、显露胆囊三角、离断胆囊能够减少胆管损伤[6]。

在自胆囊后三角入路的过程中，笔者要注意以下几点：首先，要注意解剖变异，为数不少的胆囊动脉位于胆囊三角的外缘，胆囊管的右侧后腹膜处，分离后三角的时候要注意，避免误伤；其次，胆囊后三角的后界位于肝右叶，在分离后三角的后部分的时候，要注意变异结构的存在，解剖要精细，对于粘连的部分，慎用大把结扎及电凝的方式；对于萎缩性胆囊炎及Mirizzi综合征患者，其胆囊三角和后三角的解剖可能均存在解剖不清的情况，需要采取胆囊三角与胆囊后三角结合解剖分离，以减少并发症的发生。有学者提出，胆囊前三角和后三角结合入路能减少胆管损伤机会[7]。但对于胆囊后三角粘连不清、Rouviere沟缺如、Rouviere沟显示不清的病例，手术过程中游离胆囊管，暴露胆囊三角困难，不要过于追求腹腔镜胆囊切除术的切除率，需要及时中转开腹，以减少不必要的医源性胆道损伤的发生[8]。

不少行腹腔镜胆囊切除术的患者并非腹腔镜的最适宜人群，尤其是基层医院，大部分患者均存在胆囊炎性改变，部分患者胆囊壶腹部炎症水肿明显[9]，常规腹腔镜胆囊切除术首先要解剖出胆囊前三角，找到“三管”关系，而术中常规胆道造影方法虽然能及时发现胆管损伤，但它并不能预防胆管损伤的发生[10]，对于胆囊三角与周围脏器粘连不清的患者，不应强求“三管一壶”的全部显露，此时只要通过胆囊后三角入路，显露出胆囊壶腹部、胆囊管，即可顺利处理胆囊管、胆囊动脉及切除胆囊，不一定常规显露胆总管和肝总管，以减少胆管损伤的发生[11]。

在手术的过程中，笔者首先要确认胆囊壶腹部和胆囊颈部，观察“象鼻征”；其次，在牵引胆囊的辅助下，暴露Rouviere沟，Hugh[12]首先描述了Rouviere沟在腹腔镜胆囊切除术中的定位作用。胆囊后三角通过胆囊颈部与肝总管的三角间隙向前与胆囊三角相通，后三角结构稳定，结构疏松，分离较为简单[13]，术中笔者在胆囊后方Rouviere“安全三角”的范围内打开胆囊浆膜[14]，分离组织，暴露胆囊颈部和胆囊管的轮廓，此处一般无重要结构，对于变异结构，如副肝管等也便于观察，采用后三角入路避开了胆囊三角内的重要结构，其暴露充分，对于胆囊三角结构不清楚的患者尤为适用，临床上采取后三角为主，前三角为辅的前后三角结合分离法亦是后三角入路的具体实施方式，对于胆囊三管结构的辨认、胆道损伤的预防有着重要的作用[15]。

笔者在临床上采用的胆囊后三角入路和顺逆行胆囊切除术相结合的方式，它既具备传统腹腔镜胆囊切除术对于胆囊前三角入路解剖的优点，又对其不足之处给予了有益的补充和完善。胆囊顺逆结合法切除胆囊具有互补的优势，顺行胆囊切除法通过对胆囊前三角的解剖，达到顺利辨清“三管”的目的，术中通过对传统胆囊淋巴结的辨认，大多数情况下可以顺利解剖出胆囊管及胆囊动脉，从而为下一步逆行胆囊切除术打下坚实的基础。对于胆囊三角分离困难的患者，可以采取后三角入路的方式，避免了前三角入路的短板，顺行胆囊切除通过对胆囊管的夹闭，大大减少了继发性胆管结石的发生，也可大大减少下一步逆行切除胆囊过程中的胆囊出血，使得术野清楚，清晰的术野也会大大减少手术并发症的发生率。笔者在分离出胆囊管和胆囊动脉后暂不切断，在胆囊完全游离后经再次辨认方才切断。据统计，术中术者的空间定向障碍是造成医源性胆管损伤的主要原因，占胆管损伤原因的97%[16]。逆行法由胆囊底部入手，从上至下切除胆囊，对于暴露胆囊的结构及胆管的空间定位更为直观，对于胆囊床解剖层次的把握更加精细，在胆囊动脉夹闭的基础上分离胆囊床甚至可以达到无血切除胆囊的效果，另外，其操作的手术局部远离胆总管，在手术过程中，重复分辨管道结构，可以使得胆总管损伤几率大大降低。

对于胆囊炎症较重、张力较高、萎缩性胆囊炎的患者，由于Calot三角的分离困难，术中采取顺逆结合交替分离法及后三角入路的方式正好发挥其优势，从而大大减少中转开腹的比例和胆管损伤的发生率。对于胆囊三角甚至出现“冰冻样”粘连时，首先尝试先从胆囊后三角开始游离胆囊，自后三角解剖出胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。若仍解剖不出胆囊管，不可强行分离，将胆囊从胆囊床剥离后，可在壶腹部与胆囊管移行部夹闭切断，或将壶腹部切开取出结石，残端黏膜化学处理后行8字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除术。

可见，腹腔镜下后三角入路及顺逆行结合胆囊切除术是一种安全、简便的手术方法，对于胆囊三角结构的暴露直观充分，可大大降低医源性胆管损伤的发生率，值得临床推广应用。

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