采用血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨肿瘤术后骨缺损的临床价值研究*

郑巧仪 陈觉尧 周华章

下颚骨本身具有角度和弧度，正因为这样的形状使得下颌骨重建有很大的难度，在重建的过程中不仅要注意下颌骨的正常外形，还必须对腓骨进行塑形[1-3]。因此，本文采用血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨肿瘤术后骨缺损，具有较高的临床应用价值，现将报告整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用本院于2014年收治的10例肿瘤术后骨缺损患者，所有患者采用血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨肿瘤术后骨缺损的方式进行治疗，有5例患者行折叠修复，5例行部分折叠修复，即下颌支缺损行单层腓骨修复。其中男5例，女5例，年龄27~50岁，平均（37.2±2.3）岁。根据肿瘤病变类型，属于角化囊性瘤有3例，属于成秞细胞瘤有6例，属于下颌牙龈癌有1例。所有患者均行颌骨肿瘤切除术并在术后行下颌骨1期重建。

1.2 治疗方法 所有患者均进行全身麻醉，采用经鼻插管麻醉的方式，将手术分成两组，其中第一组是行原发病灶和下颌骨分节段性切除术，在进行下颌骨切除术之前将下颌骨的形态和长度保存好，为后期腓骨塑行和重建下颌骨做准备。其中下颌骨切除的长度以4~10.5 cm为宜，截骨选定的位置应在下牙槽神经孔上方1 cm处，并且在术中应留意留存髁突[3]。第二组是行血管化腓骨肌瓣移植，严格按照制作腓骨瓣的要求去制作。其中腓骨瓣长度应以9.5~16 cm为宜，所有患者在术中均携带皮岛，为后期操作进行检测。结合下颌骨的形态行截骨塑性形，可分成2~4段，需要注意的是在折叠处将腓骨进行仔细分离骨膜后行垂直截断并及时修正断端处，让其与剩余正常残端相吻合[4]。非折叠处均采用楔形的形状进行截骨，应保证骨量充足，且每一个断端之间紧密粘合，有助于术后的愈合。由于下颌骨缺损进行折叠修复处理的部位是下颌体和颏部，有5例患者行折叠修复，5例行部分折叠修复，即下颌支缺损行单层腓骨修复。在进行折叠的过程中，腓骨非血管蒂侧骨质之间应相互平行粘合，并将血管蒂外露于折叠腓骨段之外，同时也应防止血管蒂受到挤压和扭转。在完成塑形滞后，要用微型钛板进行内固定。并在显微镜的辅助下，将腓动脉、面动脉、甲状腺上动脉三者进行同时吻合，后期经过皮岛进行检测腓骨血运情况，若血运正常则将各创口进行缝合，并在颈部区放置负压引流管[5]。

1.3 疗效评定标准 治愈：患者经过半年的治疗后，患者对颌面部外观满意，口齿清晰，吞咽正常，无并发症，开口度在3~3.5 cm范围；有效：患者对颌面部外观较为满意，口齿较清晰，吞咽功能基本正常，并发症少，开口度在2~2.5 cm范围；无效：上述症状没有任何改善。

2 结果

2.1 患者接受血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨后恢复情况 所有患者行移植腓骨肌皮瓣全部成功，且腿部术区和颌面部的伤口均在1期的全部愈合，患者对颌面部外观满意，口齿清晰，吞咽正常，无并发症。9例治愈，1例有效，有效率100%。

2.2 患者接受血管化腓骨移植重建下颌骨后进行2期修复情况 9例患者行义齿修复后，其义齿和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。术后半年经复查，通过全景片看出患者的移植腓骨愈合情况良好，患者非常满意。10例患者中，5例义齿修复，4例可摘除义齿修复，1例未行义齿修复。90%患者行义齿修复后，其义齿和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。术后半年经复查，患者的移植腓骨愈合情况良好。

3 讨论

腓骨骨肌皮瓣其供骨长度充足、可按照下颌骨缺损的位置和形态进行灵活塑形，骨量充足、术后外观恢复满意，且皮岛能很好地修复软组织缺损等多种优势[6]，临床上，在修复下颌骨缺损通常是在腓骨骨肌皮瓣处进行，特别是在半侧下颌骨缺损或是全下颌骨缺损等修复中具有非常明显的优势。初期的单层血管化游离腓骨修复重建技术过多的注重颌骨的连续性而对患者的咬合和咀嚼功能恢复所需要的骨量不足问题缺乏一定的考虑。有相关数据显示，人体正常的腓骨高度是13.1~17.1 mm，而采用单层血管化腓骨移植进行修复，无法很好的符合下颌骨缺损区骨组织完全修复重建的条件，使得术后牙槽神经突结构明显，为后期的义齿修复和种植带来很大的困难[7]。由于存在高度不足，也间接导致局部畸形，进而影响患者颌面部外观美感。由此研究学者提出采用平行折叠腓骨瓣重建下颌骨技术，该项技术的应用使得患者颌面部外观和功能都非常良好，但该项技术对下颌骨高度要求也相当严格，其高度需要是腓骨宽度的两倍以上，如果无法满足则会造成下颌骨重建后过高，颌间距离变小[8]。也有研究学者提出采用折叠腓骨瓣修复重建下颌骨技术，该项技术可使下颌骨高度恢复到3~3.8 cm，但该项技术仅适用于牙颌关系正常的年轻患者，针对牙槽嵴吸收显著患者则效果不明显[9]。

因此本文中采用的血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨技术，综合刚提到的两项技术，在操作简便下，更好的完成下颌骨缺损的重建治疗。采用血管化平行折叠腓骨瓣重建下颌骨技术同样会面临术后并发症，因此在手术过程中要十分小心。对骨段进行截开分段后，血管蒂形成了环状，此时在折叠修正时应注意防止血管蒂受到挤压或是扭转，并且在截骨的时候应小心保护好每个骨断之间的骨膜血供关系和保证每个骨断截骨断面之间的紧密粘合，防止腓骨瓣在血运过程中受到损害。本研究中通过给患者携带皮岛，使得在修复软组织缺损时通过皮岛进行血运检测，考虑到皮岛后期带来的安全隐患，如探诊出血等炎症，因此，在手术中应将皮岛放置在移植腓骨的舌侧面或是颊侧面，要尽量避开骨嵴顶部的义齿种植区域。

在进行血管化平行折叠排骨瓣重建下颚骨手术后，需要行义齿修复，这样才算是完成下颌骨功能重建。义齿修复是一个不可缺少的环节[10]。在2期进行义齿种植可以有效避免下颚骨重建后由于骨段移位产生的影响，而且利于义齿的固定。本研究中，5例患者行2期义齿修复，4例行可摘除义齿修复，1例未行义齿修复。行义齿修复的患者其义齿和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。术后半年经复查，通过全景片看出患者的移植腓骨愈合情况良好，患者非常满意。

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