胆囊切除术中胆管损伤的防治

杨小旭

胆囊切除术中胆管损伤的防治

杨小旭

胆道系统解剖关系复杂, 变异较多, 术中的任何疏忽和失误都可发生医源性损伤。本文对胆囊切除术中胆管损伤的原因、早期诊断、预防以及治疗几个方面进行介绍, 其中重点介绍了预防和治疗。

胆囊切除术；胆管损伤；防治

绝大多数胆管损伤是胆囊切除术中外科医生操作不慎造成的。一旦胆道遭到损伤, 若处理不当可造成损伤部位胆管狭窄并反复发作的胆管炎, 最终形成胆汁性肝硬化和门静脉高压症, 其后果严重, 不仅使患者处于反复的长期病态之中,而且明显缩短生命期限［1,2］。所以增强认识, 提高技术对防治胆管损伤是至关重要的。

1 胆囊切除术中胆管损伤的原因

1.1 一般原因 术者对胆囊切除术的危险性认识不足、过度自信, 基础知识不扎实, 缺乏足够的训练, 操作粗糙技术不佳以及光照不佳、麻醉不满意, 切口过小暴露不良等。

1.2 胆道解剖结构的先天性变异

1.2.1 胆囊变异其发生率达5.9%［3］, 主要表现为：①后位型：胆囊管过长, 与胆总管并行一段甚至至十二指肠后方连接胆总管；②高位型：胆囊管极短, 离开胆囊颈即与肝总管连接；③肝门型：胆囊管高位汇合于右肝管。胆囊管与肝总管的汇合方式有角型、平行型和螺旋型。由于胆囊管变异多端, 稍有不慎即可造成胆管损伤。

1.2.2 副肝管及胆总管变异 有文献报道16%的患者在胆囊三角内有异常副肝管, 且常是多发性的, 若处理不当极易形成胆汁性腹膜炎。正常胆总管直径为0.7～0.8 cm, 实际上可有0.2～1.5 cm之异, 将细的胆总管误为胆囊管结扎者也时有发生。

1.2.3 血管变异 右侧迷走肝动脉发生率为12%～14%, 右侧副肝动脉为4%～9%, 胆囊动脉的起源和行径又有多种变化, 所以术中易致大出血, 因而在忙乱中导致胆总管被钳夹结扎、切断。

1.3 胆道解剖结构后天性变异 胆囊炎、胆石症往往造成局部粘边紧密, 以至Calot三角区解剖不清, 在切胆囊时易损伤胆管。

2 早期诊断

胆管损伤修复成功的主要因素取决于早发现和及时治疗, 因此术中发现胆汁外溢时应即刻查明原因。首先解剖Calot三角及肝门区组织, 发现管样组织及异常开口应仔细探查肝胆管, 必要时松解大块结扎组织以观察有无胆汁外溢,甚至松解十二指肠和胰头以利于探查损伤部位。对可疑损伤而又未查出问题者可采用术中胆道造影协助诊断。对术后出现进行性黄疸及腹膜炎体征者应首先行腹控穿刺以了解腹腔液体的性质。仍不能明确诊断者可行B超检查了解扩张胆管的部位、程度, 尤其与术前B超对比更具诊断意义。必要时行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD),甚至剖腹探查术。

3 预防

胆管损伤是可以避免的, 首先要求术者提高警惕, 切勿把胆囊切除视为胆道外科的小手术, 而最关键的是要充分熟悉胆道的局部解剖及其变异及与临近器官的相互关系, 避免盲目乱夹、强力牵拉和粗暴动作［4］。

3.1 麻醉与切口的选择 硬膜外麻醉平面要宽、腹肌松弛良好, 利于术中显露。效果不佳者应改用全身麻醉。切口以右肋缘下斜切口最能显露肝门区域, 若用腹直肌切口其长度应足够长, 以避免在狭小的切口内勉强手术。

3.2 充分熟悉和正确辨认肝外胆道解剖及其变异 胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉是胆道外科手术中必须认清的四个主要结构, 尤其在Calot三角区钳夹结扎或切断任何组织时都应细心辨认, 对未辨明的组织解剖关系不能随便钳夹,更不能任意剪切。胆囊切除后还须重新检查肝门处以防有被误伤而未被发现的重要组织。

3.3 灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的切除方式 应根据术中具体情况选择术式而不能一概采用惯用术式。作者认为首先游离胆囊管, 以丝线环绕圈套但暂不结扎, 然后靠近胆囊游离结扎切断胆囊动脉或其前后支, 再剥离胆囊, 最后确认三管(胆囊管、胆总管、肝总管)结构之后再准确地切断胆囊管, 这种程序是比较安全的。

3.4 几种术中常见损伤的预防 ①结石嵌顿于胆囊颈部,胆囊颈与胆总管粘连致胆总管移位或胆总管过细时易将胆总管误 为胆囊管切断。遇到此情况应在切断胆囊管前认清胆囊管与胆总管的关系并清楚显露胆囊管开口处上下方的肝总管和胆总管, 这样可避免误伤。先摸清胆总管内侧的肝动脉有助于判断胆总管的位置。②术中暴露困难, 若过度牵拉胆囊易使胆总管扭曲成角, 可能将胆总管的一部分误认为胆囊管而结扎。这时应将胆囊放松, 扩大切口, 取得良好暴露后认清胆囊管与胆总管的交界部位, 在毫无张力的情况下距胆总管约0.3～0.5 cm 处结扎。③预防开口过低的副肝管损伤。在胆囊管切断后分离胆囊与肝门间的纤维脂肪组织时应靠近胆囊, 对任何条索状物应在明确其性质后方能切断结扎。若发现胆囊管异常粗大时应注意右侧副肝管开口于胆囊管的可能。这时应先游离胆囊管以丝线提起暂不切断, 待胆囊游离,胆囊管清楚显露后再将其切断, 可避免右侧副肝管的损伤。④胆囊管开口过低时, 其可能与胆总管并行一段距离或二者间有粘连并只有一层薄膜相隔等。遇此情况不宜为追求切除较多的胆囊管而作过分离, 以免因此引起创伤性胆管狭窄。胆囊管残端稍长一般不致发生严重后果。

3.5 预防和控制术中大出血 对胆囊动脉的解剖变异要有充分的认识, 结扎时应要看清其走向并尽量靠近胆囊侧切断并双重结扎。对术中变异胆囊动脉及门静脉小属支的出血切忌慌乱和在Calot 三角区内盲目乱来, 应快速将食指、中指伸入小网膜孔与大拇指对合捏住肝十二指肠韧带内的肝动脉与门静脉阻断肝门血流, 然后缓慢放松, 看清出血点后准确地将钳夹缝扎止血。这样可收到以最短的时间、最少的出血和对患者最大的安全达到控制出血的目的。

3.6 手术操作要轻巧 避免盲目性和粗暴动作, 作到稳、准、妥, 不要单纯追求速度。另外要注意总结经验吸取教训, 避免再犯同样的错误。

4 治疗

胆管损伤确诊后应及时手术修复, 但由于损伤部位、类型、确认时间及局部组织的解剖条件不同, 处理方法也有很大差异。

4.1 胆管侧壁损伤 多可在术中发现, 一旦发现, 若医师经验不足, 应请高年资医师修补, 或于近端肝总管内放置外引流管, 即刻将患者转到上级医院处理［5］。①管壁针刺伤：应行胆道探查T管支撑引流。②管壁轻度缺损：管壁小的裂伤、或缺损＜1 cm 者可在松动十二指肠和胰头使胆管缺损对合无张力的情况下缝合修补并T管支撑3～6个月。③管壁重度缺损：缺损＞1 cm直接修补困难者可用静脉片、残余胆囊管或胆囊壁修补并置T管支撑引流6个月以上。确实修补困难者可于原伤口直接置入T管, 周围用带蒂大网膜覆盖。

4.2 胆管壁多处撕裂伤或横断伤 应根据管壁损伤程度采用胆管端端吻合或胆肠全以建立理想的胆汁排出通道为目的。①断端＜1 cm可在彻底松动十二指肠和胰头后作端端吻合并选择适当的T管支撑引流6个月～1年。②缺损较长,应结扎远端胆管, 作近端胆管肠道内引流的重建。③若肝门处瘢痕较多且损伤部位较高者可行肝门部整形和胆道内引流的重建。多采用胆管—空肠Roux-en-Y 吻合术或间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术。④损伤胆管较细时为保证吻合口通畅, 采用纵行切开胆管的方法以求得到最大长径的吻合口, 有时可达4～5 cm, 一般是侧侧吻合, 也有医师采用肝胆管盆式Y形吻合法以预防吻合口瘘的发生［6,7］。

4.3 胆管缝扎伤 这种类型多在术后才发现, 若缝扎位置较低时其近端胆管明显扩张, 应行胆管十二指肠侧侧吻合术。若位置较高者应施行肝管—空肠Roux-en-Y吻合术或肝管十二指肠的空肠间置术, 若肝门处瘢痕较多, 暴露困难, 可行肝内胆管空肠吻合术, 吻合口处应放置T管或Y管、U管支撑引流6个月～1年以上。

4.4 修补术的时机选择 胆管结扎后延迟一段时间以期待胆管扩张有利于胆肠吻合的主张是不可取的, 因为持续性梗阻性黄疸或胆道感染可在损伤性胆管狭窄病理基础上又继发胆管狭窄, 从而加剧病情。有医师主张在损伤后8～10 d后再次手术。作者认为诊断胆管损伤后应在72 h内考虑近期修复重建, 若超过72 h则宜先行胆道外引流和腹腔引流。待初期手术6周后选择手术时机行远期修复重建通畅的胆道引流,以保证手术修复的成功。

［1］ 刘永雄. “小”手术, 大学问——谈作好胆囊切除术、.中国普通外科杂志, 2002, 11(10):577-578.

［2］ 吴伟, 张存. 腹腔镜胆囊切除术相关胆道损伤12例诊治分析.陕西医学杂志, 2013, 42(6):687-688.

［3］ 杨兴建. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析.腹腔镜外科杂志, 2013, 18(3):208-210.

［4］ 刘金火. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防及处理.肝胆胰外科杂志, 2013, 25(2):156-157.

［5］ 谷化剑, 冯贤松, 辛小燕.医源性胆道损伤的原因分析与防治策略.中国普通外科杂志, 2013, 22(2):192-196.

［6］ 杨学斌. 腹腔镜胆囊切除术3512例疗效分析.中国当代医药,2012, 5(14):186-187.

［7］ 王刚.小切口胆囊切除术60例临床分析.中国社区医师(医学专业), 2012, 13(10):107.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.197

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2015-07-07］