改良脑室腹腔分流术治疗脑积水24例临床体会

王秀存

改良脑室腹腔分流术治疗脑积水24例临床体会

王秀存

目的 探讨改良脑室腹腔分流术治疗脑积水效果。方法 回顾性分析24例改良脑室腹腔分流术治疗脑积水患者的临床资料, 并分析其效果。结果 本组24例患者术后第1天复查头颅CT, 均显示分流管位置良好, 术前症状大部分消失或者明显减轻, 1例患者出现硬膜下积液, 予以调整分流管阀门压力后再次复查头颅CT示硬膜下积液逐渐缩小直至消失。随访3～6个月, 均未发现颅内感染、分流管堵塞、颅内出血等并发症, 患者生活质量均恢复到发病前状态。结论 采用改良脑室腹腔分流术治疗脑积水操作简单, 手术时间短、并发症少, 值得临床推广。

改良脑室腹腔分流术；脑积水；治疗

脑积水是神经外科常见疾病, 发病率1.0%～1.5%［1］。目前脑室腹腔分流术为治疗各种脑积水的首选方法, 亦是神经外科手术并发症发生率较高的手术之一, 如感染、分流管堵塞, 一旦发生常意味着分流手术失败, 分流手术疗效有待提高。本院2012年1月～2014年12月对收治的24例脑积水患者采用改良脑室腹腔分流术, 取得了良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2012年1月～2014年12月收治的脑积水患者24例, 其中男15例, 女9例；年龄25～67岁,平均年龄57.6岁。患者均有不同程度的头痛, 部分患者伴有恶心、呕吐、行走不稳、大小便功能障碍、癫痫发作等。所有患者术前均行头颅CT或MRI检查, 显示脑室系统扩大,测量有关径线符合脑积水诊断标准。

1.2 手术方法 本组病例均在全身麻醉下采用改良脑室腹腔分流术, 取患者平卧位, 取腹部剑突下正中直切口, 依次切开切口各层, 剪开腹膜。选择侧脑室额角作为穿刺点, 尽量取右侧侧脑室额角作为穿刺点, 切开切口各层, 直达颅骨,止血后乳突牵开器牵开, 电钻钻孔1枚。根据分流管阀门和贮液泵等装置长度充分游离帽状腱膜后, 由头部游离后帽状腱膜下腔隙经颈、胸部皮下打通皮下隧道。切开硬脑膜后置入引流管脑室端, 连接引流管各段, 按压阀门, 见腹腔端有脑脊液流出, 将引流管腹腔端置入腹腔, 逐层缝合各切口。

1.3 术后处理 术后使用1～2次抗生素, 预防感染。术后第1天常规复查头颅CT, 了解分流管脑室端位置, 术后7 d拆除切口缝线患者出院。

2 结果

本组24例患者术后第1天复查头颅CT, 均显示分流管位置良好, 术前症状大部分消失或者明显减轻, 1例患者出现硬膜下积液, 予以调整分流管阀门压力后再次复查头颅CT示硬膜下积液逐渐缩小直至消失。随访3～6个月, 均未发现颅内感染、分流管堵塞、颅内出血等并发症, 患者生活质量均恢复到发病前状态。

3 讨论

脑积水是因为脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔所致。目前治疗脑积水行脑脊液分流手术是治疗各种类型脑积水最为普遍 、有效的方案［2］, 尤其是脑室腹腔分流术。然而, 脑室腹腔分流术是目前神经外科各种手术中术后并发症最多, 再手术率最高的手术之一［3］。本院2012年1月～2014年12月对收治的24例采取改良脑室腹腔分流方法取得良好效果, 具体分析如下。

脑室穿刺目前可采取穿刺侧脑室枕角、三角区和额角,本组所有病例均采取穿刺侧脑室额角, 尽量选择右侧侧脑室额角, 脑室端置入额角避开脉络丛, 减少脉络丛堵塞脑室端机会［4］。穿刺脑室时尽可能一次穿刺成功, 避免反复多次穿刺, 易导致脑室出血, 而且脑组织碎屑易堵塞分流管［5］。为了确保侧脑室额角一次穿刺成功, 手术时消毒铺巾后术者应能看到患者头皮正中线及穿刺点到双侧外耳道的连线, 以利于术者术中操作, 一次成功穿刺侧脑室额角。一次穿刺不成功进行重复穿刺前将脑室端小孔内脑组织碎屑用生理盐水冲洗干净后再进行下一次穿刺。

脑室穿刺深度, 王学建等［6］脑室端带针芯刺入, 直到脑脊液流出(深度应达5～6 cm, 脑室明显扩大后, 深度为3～4 cm)。传统脑室穿刺方法常在穿刺针芯拔出后见有脑脊液流出即连接分流管, 实际分流管脑室端在脑室内深度常常难以准确把握。本组病例穿刺脑室时有突破感后即拔出针芯, 多数在进入脑组织5.0 cm左右有突破感, 拔出针芯见有脑脊液流出后缓慢向外拔出脑室端, 拔出过程中见无脑脊液流出时, 在脑室端无针芯情况下根据术前头颅CT或者MRI侧脑室扩张情况再进入脑室1.5～2.0 cm, 此时脑脊液常流出较通常, 再连接分流管, 此种方法可避免带针芯穿刺时穿刺过深伤及侧脑室周围脑组织或者进入三脑室、对侧脑室等情况发生, 亦能良好控制分流管脑室端在侧脑室的长度, 可避免术后因脑室回缩而脑室端缩到脑实质内, 造成分流管脑室端堵塞。

脑室腹腔分流手术在打通皮下隧道时可由头部经颈、胸部到腹部皮下打通隧道, 亦可由腹部至头部方向打通皮下隧道, 然而, 目前脑室腹腔分流管系统的分流管阀门和贮液泵等装置常较长, 在皮下所需空间较大, 部分类型分流管还有重力阀装置, 在游离帽状腱膜下腔隙后由腹部至头部方向打通皮下隧道常常难以使头部隧道与帽状腱膜下腔隙不能完全在同一个层面, 在置入分流管阀门和贮液泵等装置时常较困难, 有时需反复游离帽状腱膜下腔隙, 延长手术时间, 增加感染机会, 而脑室腹腔分流术感染是较为严重并发症。本组病例均根据分流管阀门和贮液泵等长度充分游离帽状腱膜下腔隙, 再由头部游离帽状腱膜下腔隙经颈、胸部至腹部打通皮下隧道, 确保皮下隧道完全自游离后的帽状腱膜下腔隙通过, 从而在游离后帽状腱膜下腔隙顺利置入分流管阀门和贮液泵等装置, 缩短了手术时间。

脑室腹腔分流术腹腔端可固定于肝膈间隙或置于盆腔内, 陈红政［7］将腹部切口位于剑突下正中, 将分流管腹腔端置入腹腔, 自然放置, 不固定腹腔端, 取得良好效果。本组病例均采取上腹部剑突下正中直切口, 分流管腹腔端游离于腹腔, 此处是腹腔分流打通皮下隧道的最短距离, 腹腔端游离于腹腔, 较固定于肝隔间隙或置于盆腔内操作简单, 可缩短手术时间。

综上所述, 改良脑室腹腔分流术具有操作简单、手术时间短、并发症少等优点, 是神经外科治疗脑积水的良好方法,值得在临床推广。

［1］ 赵继宗.神经外科手册.第6版.山东：山东科学技术出版社,2009:263-297.

［2］ 黄国栋, 李维平, 黄贤键, 等 .神经内镜下和传统分流术治疗脑积水的疗效评价.中华神经医学杂志, 2010, 9(3):308-311,315.

［3］ 吴雷, 邓志锋, 刘越, 等.使用可调压分流管治疗脑积水39例分析.实用医学杂志, 2011, 27(18):3385-3387.

［4］ 吴文彬, 叶金练, 胡伟鑫, 等.脑室一腹腔分流术治疗脑积水51例分析.中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(24):56-57.

［5］ 冯广才, 张新定.脑室腹腔分流术治疗脑积水38例分析.临床外科杂志, 2013, 21(11):877-878.

［6］ 王学建, 虞昊, 蔡正华, 等.脑室腹腔分流术治疗脑积水：附13例分析 .中国临床医学, 2013, 20(4):496-497.

［7］ 陈红政.脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水46例临床观察.临床医学, 2015, 35(2):40-42.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.045

221002 徐州医学院附属医院神经外科

2015-06-10］