胫骨远端Pilon骨折的临床治疗与分析

丁玉辉

胫骨远端Pilon骨折的临床治疗与分析

丁玉辉

目的 观察分析锁定钢板治疗不同暴力所致的胫骨远端Pilon骨折的临床疗效。方法 26例胫骨远端Pilon骨折患者, 根据受力方向分为轴向高能量暴力组(15例)和扭转型低能量暴力(11例),采用锁定加压钢板内固定手术治疗。观察治疗后的手术效果。结果 轴向高能量暴力组15例, 优4例,良7例, 可3例, 差1例, 优良率73.33%(11/15)。扭转型低能量暴力组11例, 优5例, 良5例, 可1例,优良率90.91%(10/11)。本组总优良率80.77%。结论 锁定加压钢板内固定手术治疗扭转型低能量暴力型胫骨远端Pilon骨折和轴向暴力所致的Ⅱ型骨折。轴向高能量暴力型胫骨远端Pilon骨折, 关节面破坏严重, 建议使用外固定支架结合有限内固定方法较为合理。

Pilon骨折；锁定加压钢板内固定；轴向暴力；扭转暴力

随着现代建筑业和交通业的快速发展, 胫骨远端Pilon骨折的发病呈上升趋势, 这种骨折是最难治疗的骨折, 并且治疗方法也存在较多争议［1-3］, 选取2013年5月～2014年3月本院采用锁定钢板治疗Pilon骨折26例, 效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共26例, 其中男20例, 女6例,年龄18～70岁。致伤原因：车祸伤11例, 坠落伤15例。闭合性损伤20例, 开放性损伤6例, 病程1～18 h, 平均病程4.5 h。按照受力方向分为轴向高能量暴力15例(轴向高能量暴力组), 扭转型低能量暴力11例(扭转型低能量暴力组)。按Ruedi和Allgower分型：Ⅱ型14例, Ⅲ型12例(轴向暴力7例, 扭转暴力5例)。急诊手术11例, 延期手术15例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手法复位：纠正踝关节半脱位, 并用弹力绷带加压包扎, 石膏托外固定。对开放性骨折, 彻底清创,一期缝合, 对于不稳定者可也临时用克氏针固定。复位后要抬高患肢, 保持功能位, 静脉滴注脱水剂和抗生素等。本组例患者急诊手术12例, 延期手术14例(分别在伤后7～10 d肿胀消退后手术)。对于开放性骨折, 确认伤口无感染、体温正常后进行手术。

1.2.2 手术方法 ①复位固定腓骨, 踝关节外侧切口, 沿腓骨后缘做与腓骨平行切口, 切开皮肤、皮下, 将腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺丝固定, 已恢复腓骨骨折的胫骨远端长度。②显露胫骨下端关节面及临时固定：踝关节前内侧切口, 沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1 cm, 有远端向近端做前内侧直切口, 注意与踝外侧切口保留7 cm宽前侧皮桥。切开皮肤、皮下及伸肌支持带, 并深达骨膜, 不做皮下分离, 在胫前肌与前侧筋膜之间内侧切开, 分离至骨膜, 显露胫骨下关节面, 复位并暂时用克氏针固定。③骨移植经骨干骺端端松质骨崁压后缺损, 可采用取髂骨移植填充。要注意对移植骨有适当压力, 量足够, 以促进愈合及防止畸形。④胫骨干骺端固定：根据软组织条件, 骨折类型术中情况选择固定胫骨采用锁定加压钢板(LCP钢板)固定。固定中应强调不论何种情况, 都应考虑使用有限简单内固定, 减少骨与软组织损伤, 降低并发症；对于严重干骺端粉碎骨折, 应使用标准AO技术, 将选择钢板固定于胫骨内侧面, 以防止出现内翻畸形；当前侧皮质粉碎且后侧骨块较大时, 可在前面用小的“T”形钢板固定, 以提供稳定的前侧支撑。

1.3 疗效评定标准［2］参照Mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统, 优：关节功能评分＞92分, 无痛, 步态正常,无肿胀, 踝关节活动正常；良：关节功能评分87～92分、轻度疼痛, 正常步态, 踝关节肿胀, 有大于正常75%的活动范围；可：关节功能评分68～86分, 正常步态, 中度肿胀, 踝关节活动时疼痛, 有大于正常50%的活动范围；差：关节功能评分＜65分, 休息或行走时疼痛、跛行, 踝关节明显肿胀,活动范围少于正常的50% 。

2 结果

轴向高能量暴力组15例, 优4例, 良7例, 可3例, 差1例, 优良率73.33%(11/15)。扭转型低能量暴力组11例, 优5例, 良5例, 可1例, 优良率90.91%(10/11)。本组总优良率80.77%。随访10个月～1年6个月, 无切口裂开、皮肤坏死、深部感染发生, 无截肢及骨不连病例。经X线拍片检查, 骨折愈合时间7～28周, 平均愈合时间18周。

3 讨论

胫骨Pilon骨折是较常见的骨折, 治疗方法至今仍存在很大争议, 特别是在手术时机的选择和手术方法的选择上,更是颇多争议。为了更加详细的观察何种外伤暴力下所导致胫骨Pilon骨折, 作者对26例患者, 根据受力类型进行精确分类和治疗, 并进行分析。

3.1 两种暴力所致的胫骨Pilon骨折的病理损伤机制 轴向暴力多是由于高处坠落, 足部着地, 身体重力产生的向下垂直的作用力, 与足部着地时, 地面对重力产生的反向作用力的暴力点, 正好在踝关节面。而踝关节面由胫骨下端关节面与距骨上关节面组成, 轴向作用力是高能量暴力, 直接导致关节面内陷, 前后踝及干骺端骨质粉碎, 分离, 软组织损伤严重, 多数伴有腓骨骨折［4］。受伤时足部位置不同, 又有跖屈、背伸和轴向垂直暴力等所致胫骨下端骨块分离大小不一。扭转暴力多是由于滑到或绊住脚前摔, 暴力为低能量, 所致胫骨远端骨折呈螺旋形, 干骺端粉碎性骨折及关节面破坏较轻。

3.2 胫骨关节面复位时注意问题［2］①胫骨外侧关节面复位, 尤其是在合并腓骨骨折时, 随着腓骨长度的恢复, 胫骨外侧的关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位, 且其位置较深, 容易造成复位困难。②由于骨折后胫骨干骺端发生压缩及粉碎, 缺乏明显复位标志, 因此应利用距骨顶作对照。③因胫骨远端关节面整体压缩, 术中对胫骨关节面经常估计不足, 应当适当过度复位, 始终保持关节面平行。术中必须进行X线检测。

3.3 锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折分析 本组采用锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折26例。其中扭转型低能量暴力所致骨折11例, 优良率为90.91%, 效果较好。轴向高能量暴力所致Pilon骨折15例, 优良率为73.33%, 全组总优良率为80.77%,与廖宏伟等［2］报道的88.5%相近。分析本组轴向高能量暴力所致的严重Ⅲ型胫骨Pilon骨折, 手术切开复位内固定优良率低, 并发症多, 为此对于胫骨远端严重粉碎及关节面难以复位者, 可以考虑应用外固定架固定, 以维持其对位对线而获得骨性愈合。对于合并胫骨及距骨关节面广泛缺损严重开放新损伤亦可考虑择期关节融合术, 外固定架固定［3］。季滢瑶等［5］报道治疗的82例Pilon骨折患者, 其中35例行有限内固定结合“T”形超关节外固定支治疗, 经6个月～5年随访, 有限内固定结合外固定支架组疗效最佳, 并发症发生率最低。使用外固定支架结合有限内固定的方法治疗高能量损伤性或开放性Pilon骨折, 降低晚期创伤性关节炎的发生率, 超关节功能位固定也有利于受损关节囊及韧带的功能重建, 防止晚期不稳定的发生。

综上所述, 锁定加压钢板内固定手术治疗扭转型低能量暴力型胫骨远端Pilon骨折和轴向暴力所致的Ⅱ型骨折。轴向高能量暴力型胫骨远端Pilon骨折, 关节面破坏严重, 建议使用外固定支架结合有限内固定方法较为合理。

［1］ 陈孝平, 汪建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 695-698.

［2］ 廖宏伟, 洪云飞, 王爱国, 等.胫骨远端L型锁定钢板治疗Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折.中国实用医刊, 2012, 39(23):89.

［3］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社, 2007: 800-803.

［4］ 詹玉林, 夏荣刚, 陈旸, 等.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(10):894-896.

［5］ 季滢瑶, 胡广, 林昌孝.手术Pilon骨折82例分析.中国矫形外科杂志, 2002, 10(3):243-244.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.049

2015-05-21］

453600 河南省辉县市中医院骨伤科