如何预防糖尿病肾病颈内静脉永久性留置导管行血液透析中的感染

郭英

如何预防糖尿病肾病颈内静脉永久性留置导管行血液透析中的感染

郭英

糖尿病肾病；血液透析；永久性留置导管；护理

随着社会的进步, 人们生活水平的不断提高, 糖尿病逐年增多, 其并发症肾病也逐年增多, 由此引起的肾功能衰竭也呈逐年上升趋势, 血液透析是治疗肾功能衰竭的首选, 建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必备条件,是维持血液透析患者的生命线。随着医疗护理技术的日益发展, 透析条件的改善、透析效果的日益好转, 糖尿病肾病、高龄、透析龄长等血管条件差的患者越来越多, 使得透析通路的维护显得越来越重要。临床上广泛使用的血管通路是内瘘。但对糖尿病肾病等血管条件差的患者无法建立内瘘或反复建立内瘘失败, 势必影响患者的生存和生活质量, 为了维持血液透析的治疗, 给患者行永久性中心静脉留置导管是维持性血液透析患者的一种有效的血管通道, 是传统以动静脉内瘘为主要透析通路的有效补充。但中心静脉导管相关并发症如感染、栓塞、出血、导管功能不良等发生率明显高于动静脉内瘘, 因此对于中心静脉导管的护理显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科从2010年1月～2013年11月共12例糖尿病肾病患者行中心静脉留置导管, 其中男8例, 女4例;年龄56～72岁。

1.2 置管方法 在手术室或超声引导下进行, 首先右侧颈内静脉, 因右测颈内静脉较粗, 且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线, 插管较易成功, 患者取头低仰卧位, 右肩部垫起, 头后仰使颈部充分伸展, 面部略转向左侧, 常规消毒皮肤后, 取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨上缘围成的三角区为穿刺点, 用1%利多卡因局部麻醉后, 穿刺针连接注射器,扪及动脉搏动后向外侧约0.5 cm处进针, 针尖指向外下方呈35～45°, 抽得静脉血后, 让患者屏气, 除去注射器, 沿穿刺针放入导丝, 拔出穿刺针, 沿导丝放入扩张器, 抽出扩张器, 再沿导丝放入撕脱鞘, 抽出导丝, 沿撕脱鞘插入留置导管同时撕开并拉出撕脱鞘。连接注射器, 抽吸有回血, 注入肝素盐水封管, 关闭夹子, 拧紧肝素帽, 导管与皮肤用丝线缝合固定, 用无菌纱布覆盖穿刺点, 包扎固定。术后常规摄胸片观察导管位置。

2 结果

通过对12例患者留置导管的护理,留置18～24个月,发生感染2例,占16.7%,栓塞4例,占33.3%,出血0例,无中途拔管改为其通路透析的, 如腹膜透析。

3 预防护理方法

3.1 养成良好的卫生习惯。加强患者及家属教育,培养无菌观念教育, 患者要注意个人卫生, 勤换内衣, 保持局部清洁干燥,最好不淋浴或游泳,采用擦浴方式。内衣要舒适宽松,穿脱衣服动作要慢, 以免不慎拉扯导管。严重糖尿病肾病患者后期多伴有失明, 家属也要懂得护理导管的重要性, 协助患者做好导管的保护。

3.2 置管后避免剧烈运动, 以平卧为宜。避免导管受压变形。妥善固定导管的尾端, 不可扭曲、折叠, 颈部活动角度不易过大、过频, 咳嗽剧烈时用手保护导管, 以免移位、弯曲等。

3.3 导管仅用于透析。一般情况下导管不可作为静脉通路使用, 如抽血、静脉输液、输血等。如不得不使用, 应严格按常规消毒、封管、包扎。

3.4 隔日换药1次, 每次换药要严格执行无菌操作, 一般用安尔碘由内向外消毒2次, 观察置管处的皮肤及隧道表面有无红肿热和脓性分泌物溢出等感染迹象。并在隧道口涂抹莫匹罗星软膏。观察体温变化, 每日测2次。

3.5 严格控制血糖。根据病情检测血糖, 2～4次 /d,或者更多,使血糖维持在正常范围［1］, 空腹血糖维持在7.7 mmol/L以下,餐后2 h血糖维持在11.1 mmol/L以下。出现低血糖,静脉注射50%葡萄糖40 ml缓解症状, 出现高血糖, 则皮下注射或者静脉滴注胰岛素。

3.6 感染和血栓导管功能不良是糖尿病患者中心静脉留置导管最严重的并发症, 积极预防感染和定期溶栓是延长导管使用寿命的有效方法。①预防局部感染：如局部出现红肿,瘘口有渗出液, 可用胰岛素注射液1～2 ml滴入局部, 有利于伤口的愈合, 预防局部感染。②预防管腔内感染：严格执行无菌操作, 操作过程中戴无菌手套, 垫无菌治疗巾, 使用碘伏纱布块消毒接口, 待干后再接管路, 上下机时必须保持整个过程无菌, 避免污染导管接口;做好接头部位的消毒, 导管接口处如有血痂应彻底清除, 避免细菌滋生;导管开口处不可长时间暴露在空气中, 动脉、静脉口要单独使用注射器,不得混用, 以免交叉感染, 操作过程中应使患者头偏向另一侧, 禁止患者讲话;给患者戴口罩, 肝素帽要每次更换。导管出口处敷料污染时及时更换。当发现有感染征兆时, 要及时采血做细菌培养, 并同时使用广谱抗生素庆大8万单位分别注入动、静脉管腔, 保留15 min。待培养结果出来后根据药敏选用抗生素, 用抗生素做管腔内静脉滴注, 静脉端和动脉端各一半, 最后采用抗生素2 ml加肝素钠2 ml封管, 这样可以提高局部药物浓度, 封管6～8 h后, 再用肝素原液封管,连续7～14 d, 可有效控制感染。③预防血栓形成：在每次护理操作中首先评估导管是否通畅, 每次治疗前使用导管应遵循一个原则：先抽吸管内的抗凝液, 同时观察导管是否擦畅通, 确认很通畅后方可注入生理盐水［2］。如不畅通切忌向管内注入任何液体, 以免血凝块脱落导致栓塞。发现导管不畅通时应用尿激酶加生理盐水按导管容量注入导管, 保留30 min, 再抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若1次无效可反复3次。

3.7 充分透析每周3次, 每周透析时间≥12 h, 对改善患者营养、增强患者的抵抗力有很大的帮助。

3.8 心理护理。患者在颈部安放导管, 不仅影响美观, 而且给心理上也造成了不良影响, 认为自己不是一个正常人, 自尊心严重受损, 给患者做好心理护理非常重要, 让患者克服心理上的障碍, 勇敢正视自己的疾病, 保护好生命通道, 是延长生命, 提高生活质量的有效办法。

［1］ 朴成梅.糖尿病肾病血液透析患者血糖变化临床观察.吉林医学, 2011, 7(32):4179-4180.

［2］ 刘云芬.永久性静脉留置导管感染的原因及护理对策.中国医药指南, 2011, 2(9):152-153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.146

2014-10-08］

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