腹部贯穿性刀刺伤急救治疗方法的探讨

曹押宏 周坤才

腹部贯穿性刀刺伤急救治疗方法的探讨

曹押宏 周坤才

目的 探讨腹部贯穿性刀刺伤的治疗方法。方法 回顾性分析78例腹部贯穿性刀刺伤患者的治疗经过, 观察治疗效果。结果 在78例腹部贯穿性刀刺伤患者中行剖腹探查46例, 选择保守治疗32例。在剖腹探查的46例患者中, 有8例仅伤及小肠壁浆肌层、网膜和肝脾表浅, 引起浆肌层裂伤、网膜血肿和肝脾表浅小血肿, 即可以采取保守治疗方法的患者。32例保守治疗患者中, 有4例转为剖腹探查, 保守治疗成功率为87.5%。本组经剖腹探查和保守治疗共78例病例, 均无死亡。结论 腹部刀贯穿性刺伤大多采取剖腹探查挽救患者的生命, 但也有一部分在采取严密的监测下通过保守治疗治愈。

腹部贯穿性刀刺伤； 剖腹探查；保守治疗

腹部刀刺伤近年来并不少见, 但病情轻重不一。若处理不当, 很可能危及患者的生命。但对于生命体征稳定、腹部体征不明显的腹部贯穿性刀刺伤可选择保守治疗, 也可取得满意的疗效。本文回顾性分析本院近5年来收治的78例腹部贯穿性刀刺伤患者的治疗体会, 总结如下经验。

1 临床资料

本组78例患者中, 男64例, 女14例, 年龄18～49岁,平均年龄28岁。其中单纯腹部刀贯穿伤46例, 合并胸部刀刺伤14例, 四肢刀刺伤8例, 头、颈部刀刺伤10例。在腹部刀刺伤患者中, 有1处伤口的有48例, 2处以上刀刺伤30例。刀伤伤口长度在0.8～4.5 cm。其中有肠外露及网膜脱出12例, 入院时出现休克24例。经腹腔穿刺抽出不凝血性液体28例, 有4例抽出胃肠液。比较容易抽出血液20例, 8例抽出少量血液。在急诊CT中发现有实质脏器破裂20例,包膜下血肿6例。

2 治疗方法及结果

初步诊断后立即行剖腹探查46例, 行保守治疗作腹壁清创缝合32例。在46例剖腹探查患者中, 肝脏挫裂伤10例,脾脏挫裂伤16例, 肠道挫裂伤10例, 胃挫裂伤2例, 心脏包膜挫裂伤2例, 网膜血肿2例, 肠壁浆肌层裂伤4例。裂伤仅伤及肝脾包膜各1例, 形成肝脾包膜下小血肿。其中合并膈肌破裂伤6例。受损脏器中2例行肝部分切除术, 10例行脾切除术, 其余行修补缝合术。在剖腹探查的46例患者中, 有8例仅有肠壁浆肌层裂伤、网膜血肿、肝脾表浅裂伤, 根据病情可以采取保守治疗。而保守治疗的32例患者中, 有4例后来转为剖腹探查。其中脾脏下极的包膜下出血2例, 在保守治疗1 d后出现腹部突然疼痛、血压下降, 手术中发现脾脏下极血肿破裂, 后行脾切除术。1例大约在观察补液2 h后出现腹痛加剧, 在剖腹后发现膀胱底穿破, 尿液进入腹腔刺激腹膜后出现疼痛, 行膀胱修补术。1例是在观察9 h后出现腹膜刺激征, 再腹穿后有胃肠内容物, 转为剖腹探查, 探查中发现空肠有0.7 cm的裂口, 再行穿孔修补术。保守治疗成功率87.5%。本组经剖腹探查和保守治疗共78例病例, 均无死亡。

3 讨论

腹部贯穿性刀刺伤诊断比较容易, 急救中只要用血管钳沿刀刺伤伤口探视就可以判定, 损伤小、操作简单、快捷。但是探查时禁忌按臆想的方向用暴力探查。一旦确诊为腹部贯通伤, 往往需要手术剖腹探查。手术的目的是防止漏诊腹部脏器的刺伤及挽救患者的生命。有学者主张如有贯穿伤,均需行剖腹探查, 不要担心剖腹探查的阴性, 增加患者的创伤［1］。虽然手术剖腹探查是最为安全、有效的治疗手段, 但在临床中往往有剖腹探查阴性的病例。也有一些病例损伤较轻微, 如本组剖腹探查的46例患者中有8例仅损伤肠壁浆肌层、网膜、肝脾表浅, 可以通过保守治疗治愈, 而不必通过剖腹探查。近年来, 由于辅助检查和监测手段水平的不断提高,对腹部刀刺伤患者, 在剖腹探查指征不明确的情况下, 先采取腹部清创缝合, 然后采取严密的观察, 根据病情的变化再决定是否采取手术治疗, 这样就可以降低剖腹探查的阴性率。

腹部刀刺伤采取何种治疗方法主要还是依靠临床症状、生命体征、腹部体征、腹穿情况、实验室及影像学检查结果。对腹部实质脏器的刺伤主要采取腹部穿刺、B超及CT检查结果, 从而可以了解出血的多少、脏器的损伤程度。对腹部空腔脏器的刺伤主要采取腹部穿刺, 如果抽出胃肠内容物就可以直接判断。对一些比较细小的刀刺伤伤口患者, 也可以行腹部平片检查, 如发现膈下游移气体就可以判断为空腔脏器刺破。对一些上腹部刺伤者, 尤其是中腹部, 要特别了解刺伤方向、深度, 辅助检查时应常规行胸部CT或者X线,防止刺破膈肌、心包, 引起膈疝和心包填塞。腹部贯穿性刀刺伤主要伤及的脏器分三类：①实质性脏器, 如肝、脾、胰。②空腔脏器, 如胃、肠、膀胱。③血管, 如大血管、肠系膜血管、腹壁血管。它们的临床表现各有明显的特点, 所以采取何种急救治疗方法, 经仔细分析和综合判断是可以选择的。作者认为出现以下情况应该采取剖腹探查：①大网膜、内脏脱出腹外；②临床表现为出血性休克；③体征上有腹膜刺激征；④腹腔穿刺阳性；⑤腹部刺伤伤口小且闭合, 摄片膈下出现游移气体及B超或CT检查有明显的脏器破裂；⑥合并伤生命体征不稳定, 难以判定生命体征不稳定是否为腹腔内脏器损伤所制, 保守治疗可能延误救治。但也有学者认为对症状不典型, 腹痛较轻即使腹部穿刺有血、X线检查膈下有游移气体、休克, 也不是剖腹的绝对指征, 在严密的观察下行非手术治疗［2］。杨翔等［3］统计认为腹部刀刺伤有内脏损伤的不到50%, 其中又有20%～67%病例因病情轻微不需手术处理。因为腹腔积血有时来源于伤口, 气体也可以经过刀刺伤口进入腹腔, 所以腹腔抽出少量不凝血和X线见膈下游移气体时并非手术探查的绝对指征。作者认为下列情况可考虑保守治疗：①疼痛仅仅位于刀刺伤处, 腹内其他地方无明显疼痛；②生命体征稳定, 或者经过短暂的补液后血压恢复正常；③无明显的腹膜刺激征, 腹部穿刺没有抽出胃肠内容物；④B超或者CT检查没有发现实质脏器的破裂或者仅为包膜下出血。但行保守治疗中要特别注意：①必须在严密的监护下, 连续动态观察。②经常要给予患者查体, 比较症状和体征的变化。③辅助检查中发现腹腔有少量出血者可以行血红蛋白测定比较。④反复影像学检查。贯穿性刀刺伤患者中有少量开始并无明确的体征, 辅助检查也为阴性。特别是空腔脏器, 破裂口小, 开始被食物残渣及凝血块堵塞, 患者症状及体征不是很明显, 辅助检查也为阴性。本组有1例就在观察治疗9 h后, 症状和体征发生突然变化后转剖腹探查,结果为空肠有一破裂口。有2 例脾包膜下少量出血, 开始生命体征平稳, 在观察1 d后迟发性破裂, 探查后考虑刺伤口开始被血块堵住, 后可能因体位变化或者继续渗血冲破血块引起大出血。本组保守治疗成功率87.5%。

通过对本组78例腹部贯穿性刀刺伤患者的救治, 作者认为不论行剖腹探查还是行保守治疗, 都必须严格掌握适应证, 既要及时处理应手术的腹部刀刺伤, 又要避免不必要的剖腹探查。

参考文献

［1］ 姜绪平, 王赭, 陈勇.腹部刀刺伤193例诊治体会.武警医学, 2005, 16(8):611-612.

［2］ Demetridae D.Indecations for operation in abdominal stab wounds.Ann Surg , 1987, 205(2):129.

［3］ 杨翔, 刘晓华, 高志刚.腹部锐器伤的诊断与治疗(附200例分析).中国普外基础与临床杂志, 2000, 7(6):405.

Investigation of emergency treatment for penetrating abdominal stab wound

CAO Ya-hong, ZHOU Kuncai.Jiangsu Suzhou City Wujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine/the Second People’s Hospital, Suzhou 215200, China

Objective To investigate treatment methods for penetrating abdominal stab wound.Methods The treatment process of 78 patients with penetrating abdominal stab wound was retrospectively analyzed, and curative effects were observed.Results Among the 78 cases of penetrating abdominal stab wound, there were 46 cases received abdominal laparotomy, and the other 32 cases received conservative treatment.In those 46 cases receiving abdominal laparotomy, there were 8 cases with injured small intestine seromuscular layer, omentum, and superficial liver and spleen, which caused seromuscular layer laceration, omentum hematoma, and small hematoma of superficial liver and spleen.They could receive conservative treatment.Among those 32 casesundergoing conservative treatment, there were 4 cases received abdominal laparotomy instead, and the success rate of conservative treatment was 87.5%.Abdominal laparotomy and conservative treatment were applied in totally 78 cases, and there was no death case.Conclusion Abdominal laparotomy is mainly applied in treating penetrating abdominal stab wound, however, conservative treatment under strict monitoring can also be used for treating patients.

Penetrating abdominal stab wound; Abdominal laparotomy; Conservative treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.020

2014-09-09］

215200 江苏省苏州市吴江区中医医院/第二人民医院