鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术临床应用观察

代学忠 周扬 鲍学钰 邓芳

鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术临床应用观察

代学忠 周扬 鲍学钰 邓芳

目的探讨鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术治疗慢性泪囊炎的疗效。方法 诊断为慢性泪囊炎的38例患者(42眼)在鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合造孔或翻瓣术手术, 术后观察患者症状, 内囊造孔及泪道通畅情况。结果 术后随访6～18个月, 38眼造瘘口稳定通畅, 无闭锁。3眼局部狭窄, 肉芽增生,予以清理后置扩张管3个月后稳定通畅, 1眼患者再次闭锁追问患者手术前在眼科冲洗有形成假道史而放弃再次手术。结论 鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合造孔或翻瓣手术治疗慢性泪囊炎疗效确切, 术后便于观察随访。

泪囊炎；鼻内镜；鼻腔泪囊吻合术

在鼻内镜应用以前, 眼科医生多采用传统的鼻外入路行泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎, 取得了一定的疗效。但由于手术部位在颜面部, 会遗留一定的手术瘢痕, 以及手术具有术部狭窄暴露差、视野狭窄、吻合复杂等缺点［1-3］。鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术解决了以上缺点避免了面部瘢痕,内镜下手术视野清晰放大, 术后便于观察处理造孔情况, 能够避免造孔再次狭窄阻塞。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006年6月～2013年12月在本科诊断为慢性泪囊炎的患者38例(42眼), 男31例, 女7例, 年龄26～71岁。合并有慢性鼻窦炎及鼻息肉或中膈偏曲4眼。入选标准：①确诊为慢性泪囊炎经保守治疗治疗无效的患者；②无全身严重合并症, 能够耐受手术者；③经泪囊造影显示有泪囊发育, 泪小点、泪小管无阻塞；④排除既往局部有手术外伤史。术前均行鼻内镜下鼻腔检查、CT检查及内囊造影,排除局部畸形, 明确泪囊位置及大小。合并有慢性鼻窦炎及鼻息肉或中膈偏曲的患者并不是手术禁忌证可同期行手术治疗。有分泌物者最好术前行分泌物细菌培养指导术后用药预防感染。

1.2 手术器械及方法

1.2.1 手术器械 硬性鼻内镜0°、30°各1支, 骨凿, 泪小管扩张探针, 细腰麻醉管, 扩张硅胶管, 常规内镜鼻窦手术器械。

1.2.2 方法 应用基础麻醉及表面麻醉、局部浸润麻醉,于0°内镜直视下手术, 于鼻腔中鼻道钩突附着缘前方鼻丘处切除1.5 cm×1.5 cm大小的粘骨膜瓣, 暴露上颌骨额突及泪骨前部, 看清楚两者的骨缝交界处, 用骨凿、咬骨钳或骨转去除部分上颌骨额突及泪骨前部, 形成约1.2 cm×1.2 cm大小的骨窗, 充分暴露泪囊。泪囊轻压质软有弹性, 为明确泪囊可从下泪点插入探针将泪囊顶起, 用小尖刀把泪囊内壁做“U”或“ ) ”型切开, 至少保留一侧带蒂部不切除, 向上或向后翻开, 暴露泪囊内壁, 即可看到粘脓性分泌物溢出, 泪道冲洗通畅。翻开的泪囊瓣向上或向后与开始切开的黏骨膜创缘对合或用银夹夹住两黏膜缘, 这样光滑的内囊内壁就暴露在外,与鼻腔相通。若泪囊较大暴露较大可不用扩张, 若泪囊较小而且泪囊壁较厚者需用扩张管扩张, 以防狭窄。从上或下泪点导入泪道扩展管, 从泪囊造孔处引出, 下端缝合在鼻腔内,留置扩张造瘘口。双极电凝止血, 海绵压迫止血。术后常规防感染, 滴眼液, 隔日泪道冲洗, 留置扩张管者留置3～6个月,鼻腔用激素喷鼻腔防水肿及肉芽生长。1个月以内每周内镜复查清理鼻腔造孔情况, 冲洗泪道。

2 结果

42眼一次性成功治愈38眼, 3例通过鼻内镜下局部清理去除肉芽再次扩张3个月后治愈, 造瘘口稳定通畅, 1眼患者再次闭锁追问患者手术前在眼科冲洗有形成假道史而放弃再次手术, 失访, 均无明显并发症发生。

3 讨论

慢性泪囊炎是鼻眼相关性慢性感染性疾病, 以往内镜出现前多为眼科医生行传统的鼻外进路的泪囊鼻腔吻合术［4,5］。鼻内镜的出现给鼻科以及鼻眼相关疾病的治疗带来了革命性进步。近年来鼻内镜技术治疗鼻眼相关疾病的优点已达到共识, 因其具有可同期处理鼻腔鼻窦疾病, 手术部位最接近泪囊, 视野清晰放大, 便于术中术后观察随访, 损伤小反应轻,微创, 面部不留瘢痕, 需扩张时可固定鼻腔内等优点［6,7］, 鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术正逐渐取代传统的鼻外径路手术治疗慢性泪囊炎。同时本手术也可应用在鼻腔鼻窦疾病手术中, 损伤鼻泪管时及时吻合鼻腔泪囊。

手术应注意的地方：①病源的选择, 若患者泪囊局部有手术, 外伤史结构破坏, 肉芽生长等均可能再次阻塞, 有1眼患者既往曾在眼科长期冲洗泪道时形成过假道, 术后开放的泪囊造口再次闭锁。②泪囊定位较重要, 泪囊多数位于鼻腔外侧壁的中鼻甲根部附着处, 鼻丘外下方, 钩突附着缘前方, 上界平中甲附着水平稍上方。简便的方法可用枪状镊平行定位法, 一头置鼻腔, 一头置鼻外泪囊区平行定位出鼻内的内囊位置。也可通过泪小点导入光导纤维到泪囊, 于鼻腔内发光点定位内囊位置, 结合术前碘油造影在X片上的位置一般可准确定位出泪囊位置。③开放的骨窗应足够大, 便于内囊尽量开放翻瓣, 翻出光滑的内壁避免粘连狭窄。术中注意辨认出上颌骨额突与泪骨的交界骨缝, 骨孔开窗时向后不要切除泪骨太多以防进入眶内引起并发症［8］。④有时鼻腔鼻窦疾病解剖异常, 如鼻息肉, 中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等需同期处理后才能很好暴露术野。⑤若泪囊暴露较大可不用扩张, 若泪囊较小而且泪囊壁较厚者需用扩张管扩张, 切开的泪囊至少保留一侧光滑面不切断以防粘连狭窄。⑥术后定期随访复查很重要, 术后1个月以内1次/周冲洗泪道, 清理局部的血痂, 肉芽, 适当应用激素喷鼻液防粘连、防再次阻塞,促进黏膜上皮化。⑦严格把握适应证, 注意以下疾病不适于行该手术, 如：泪小管狭窄或阻塞, 泪小点狭窄或阻塞, 全身疾病不能耐受者, 鼻腔鼻窦急性炎症, 恶性肿瘤患者, 泪囊外伤后畸形闭锁或泪囊脓肿切开后闭锁患者。

综上所述, 鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术治疗慢性泪囊炎的疗效显著, 手术方便简单, 视野清晰, 吻合成功率较高,微创, 无明显并发症, 不留面部瘢痕, 较适宜慢性泪囊炎患者的治疗。

［1］ 刘鸿飞, 郑爱贞.泪囊鼻腔吻合术中单双瓣缝合的疗效观察.国际眼科杂志, 2010, 10(5):1007-1008.

［2］ 刘扬, 张映国.鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床应用.中华临床医师杂志：电子版, 2011, 5(7):2154-2155.［3］ 庄文英, 郑红.改良泪囊鼻腔吻合术49例疗效分析.中华实用诊断与治疗杂志, 2010, 10(4):402-403.

［4］ 许福荣, 黄碧文.鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔联合置管与银夹法临床疗效初步观察.临床眼科杂志, 2012, 20(3):266-267.

［5］ 周兵, 黄谦.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的因素分析.耳鼻咽喉头颈外科, 1995, 2(4):2074-2077.

［6］ Rice HD.Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy results in four patients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 1990, 116(9):1061.［7］ Womald PJ.Powered enddoscopic dacryocystorhinostomy.Laryngoscope, 2002, 112(1):69-72.

［8］ 李长国, 刘华.泪囊鼻腔吻合术治疗泪囊瘘管的临床观察.中华实用眼科杂志, 2007, 25(7):764.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.045

2014-12-12］

650011 云南省第三人民医院耳鼻咽喉科

代学忠