改良Judet入路治疗肩胛骨骨折17例疗效分析

刘建国 孟庆波

改良Judet入路治疗肩胛骨骨折17例疗效分析

刘建国 孟庆波

目的 探讨采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折并分析手术治疗效果。方法 17例肩胛骨骨折均采用改良Judet入路行切开复位内固定术, 其中肩胛颈骨折8例, 肩胛盂骨折3例, 肩胛体骨折合并锁骨骨折3例, 肩胛体骨折合并肩锁关节脱位2例, 肩胛颈、盂和体部复杂型骨折1例。结果 17例患者有16例获得随访, 随访时间6～36.5个月, 平均18.4个月。根据Hardegger功能评定标准, 优9例,良5例, 可2例, 优良率87.5%, 无手术并发症。结论 改良Judet入路治疗肩胛骨骨折操作简单, 暴露充分, 并发症少, 大多数肩胛骨骨折可以通过改良Judet入路来完成。手术后配合早期功能锻炼, 可以最大限度地恢复肩关节功能, 疗效满意。

手术入路；肩胛骨骨折；内固定

肩胛骨骨折临床上不多见, 文献报道为0.5%～1.0%, 多为高能量损伤所致。多数肩胛骨骨折通过非手术治疗就能获得满意的功能恢复, 但对于有移位的肩胛盂骨折和关节周围骨折骨折需行手术复位内固定治疗, 否则患者极易出现肩关节创伤性关节炎等并发症, 严重影响肩关节功能［1,2］。本院2006年4月～2012年8月采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折,取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例肩胛骨骨折患者, 男12例, 女5例；年龄19～53岁, 平均年龄36.5岁。致伤原因：车祸伤11例,高处坠落伤4例, 直接暴力打击伤2例。骨折按Hardegger等［1］分型标准：肩胛颈骨折8例, 肩胛盂骨折3例(均伴有不同程度肩胛骨体部骨折), 合并锁骨骨折3例, 合并肩锁关节脱位2例, 肩胛颈、盂和体部复杂型骨折1例。所有骨折均为不稳定骨折。17例患者中合并肋骨骨折5例, 血气胸3例,肺挫伤2例, 脑外伤2例。本组17例均符合周龙等［3］肩胛骨骨折的手术指征, 行切开复位重建钢板及拉力螺钉内固定术。伤后距手术时间3～11 d, 平均时间4.5 d。所有患者术前常规行肩胛骨正侧片位、腋位片和CT检查。

1.2 手术方法 患者采用气管插管全身麻醉。取侧卧漂浮体位, 患侧上肢无菌单包裹, 以利于术中骨折牵引复位。手术采用改良Judet入路, 切口起自肩峰后缘, 沿肩胛冈向内,再弧形转向肩胛下角。翻开皮瓣, 显露三角肌, 切断并向外侧翻转三角肌后部纤维, 辨明冈下肌和小圆肌, 在冈下肌和小圆肌间的肌间隙进入, 将冈下肌向上牵开, 小圆肌向下牵开即可显露肩胛盂、肩胛颈和大部分肩胛体部骨折。术中注意避免损伤肩胛上神经, 腋神经和旋肩胛动脉、旋肱后动脉。骨折显露后, 直视下进行复位固定, 根据情况选用重建钢板或拉力螺钉固定, 本组合并锁骨骨折患者3例, 肩锁关节脱位患者2例, 先行锁骨及肩锁关节手术, 选用锁骨环抱器(记忆合金)及锁骨钩钢板固定。术后用三角巾或吊带保护2周,然后开始作摆臂锻炼, 3周后逐渐增加主动辅助锻炼。

2 结果

本组16例获得随访, 随访时间6.0～36.5个月, 平均时间18.4个月。骨折均复位满意, 愈合良好, 骨折愈合时间7～12周, 平均时间8.5周。所有患者未出现感染, 无神经损伤等并发症。按Hardegger标准评价, 优9例, 良5例, 可2例,差1例, 功能恢复优良率82.4%。

3 讨论

研究显示, 肩胛骨和胸壁间有丰富的肌肉联系, 肩胛骨通过胸锁关节和肩锁关节在胸壁上做旋转活动［4］。手术应在全身情况稳定后尽早实施, 以免因为骨折周围肌肉挛缩影响骨折复位及固定。超过3周的肩胛骨骨折复位困难, 术后效果不佳, 不建议手术治疗。通过本组17例患者手术体会, 采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折有如下优点：①手术操作简单, 暴露充分, 根据骨折部位的不同, 切口范围可做调整。②手术在冈下肌与小圆肌的间隙内进行, 此间隙为肩胛上神经和腋神经的神经界面, 大大减少了神经损伤的几率。③手术不剥离冈下肌, 可最大程度减轻对肩袖的损伤, 有助于患者术后功能锻炼和肩部肌肉力量的恢复。

至于手术适应证, 作者认为, 肩胛盂骨折块较大(＞1/4)伴有移位(＞3 mm), 肩胛颈骨折移位(＞3 mm)或成角畸形(＞20°), 均应手术治疗, 以期通过良好的骨折复位及坚强固定, 恢复肩胛骨原有解剖形态, 减少疼痛, 降低创伤性关节炎的发生率。并可以通过早期功能锻炼最大限度的恢复肩关节功能。要想手术成功并获得良好术后效果, 手术中要注意以下几点：①避免损伤肩胛上神经, 腋神经和旋肩胛动脉、旋肱后动脉, 上述血管神经损伤后, 修复困难, 影响手术效果；②固定骨折时钢板要准确塑形, 而且钢板放置位置合适,避免钢板不贴服导致内固定物失效；③对于肩胛颈及肩胛盂处的骨折要尽可能达到解剖复位, 以减少创伤性关节炎的发生；④肩胛骨为扁平不规则状骨, 厚薄不均, 钻孔及拧入螺钉时要注意方向和深度, 避免伤及肺脏, 同时应行X线透视,防止螺钉进入关节内；⑤肩胛骨内缘骨质薄弱, 移位明显者,可以钻孔后用可吸收缝线捆扎固定；⑥内固定完成后要逐层修复肩袖组织, 避免造成医源性损伤影响肩关节功能。

影响肩胛骨骨折手术后疗效的因素很多, 首先术者必须熟悉肩部解剖结构, 具有娴熟的手术技巧, 并根据术前影像学检查及骨折类型特点, 选择合适的手术入路及内固定物。其次是手术要细致, 确保良好显露及有效的内固定, 避免副损伤发生。还有就是要加强患者术后及出院后功能锻炼的指导。

总之, 经过规范的治疗, 采用改良Judet入路治疗肩胛骨骨折可以使患者获得良好的肩关节功能, 疗效满意。

［1］ Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br), 1984, 66(5):725-731.

［2］ 凌义龙, 张胜军, 张志龙, 等.手术治疗不稳定肩胛盂骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(11):757.

［3］ 周龙, 马维虎, 徐荣明.肩胛骨骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(5):330.

［4］ 黄雷, 徐荣明, 周龙, 等.肩胛骨内固定在飘浮肩治疗中的意义.生物骨科材料与临床研究, 2004, 1(7):24-25.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.057

2014-11-06］

122000 朝阳市第二医院骨一科

刘建国