“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌根治术后创面分析

张乐 张利群 徐胜昔 郭翔取

“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌根治术后创面分析

张乐 张利群 徐胜昔 郭翔取

目的 评价采用“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌根治术创面的临床应用价值。方法 回顾性分析采用“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌改良根治术创面患者80例的切口愈合及局部复发情况。结果 皮瓣部分坏死1例, 发生率1.25%, 经定期换药, 切口Ⅱ期愈合。随访2年创面恢复良好, 无复发。结论 “S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌根治术创面, 取皮简单有效, 值得临床推广与应用。

乳腺癌；S形切口, 舌状皮瓣

乳腺癌是以局部表现为主的全身性疾病。目前手术为主的综合治疗仍是提高生存率的关键。皮瓣坏死是乳腺癌手术最常见的并发症, 常影响切口的一期愈合, 也影响患者术后及时化、放疗。对于新辅助化疗效果不佳, 或因各种原因不宜行新辅助化疗的乳腺癌, 因肿块往往较大, 切除皮肤范围广, 若采用常规梭形切口, 可能导致术后皮瓣缝合困难, 术后可能出现皮瓣紧张、坏死、愈合延迟［1］。

“S形”切口设计是在常规梭形切口的基础上进行改良而成。切口两侧分别形成2个三角形宽基底皮瓣, 并相互对错, 缝合后切口成典型“S”形而得名。通过切口走向的改变, 一方面保留了大量正常皮肤, 与常规梭形切口相比减少了皮肤损失面积。另一方面使切口的张力由常规梭形切口时的两侧型转换为四周型, 改变了皮瓣的张力分布［2］。同时切缘同常规梭形切口距肿瘤边缘3 cm, 达到安全范围, 不存在肿瘤残留问题。但有时因肿瘤较大, 肿瘤侧切口往往需要切除较多皮肤, 仍可能造成创面缺损缝合困难, 此时可运用远离肿瘤侧三角形宽基底皮瓣带蒂转移至肿瘤侧切口修复缺损创面。本文收集2010年5 月～2014 年5 月采用“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌改良根治术创面患者80例, 取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集2010年5月～2014 年5月采用“S形”切口舌状皮瓣移植修补乳腺癌改良根治术创面患者80例,年龄30～68岁, 平均年龄45.6岁。临床分期：Ⅱ期乳腺癌20例, Ⅲ期58例, Ⅳ期2例。肿块大小：最长径均＞6 cm。病理类型：浸润性导管癌70例, 浸润性小叶癌8例, 黏液癌2例。

1.2 方法 患者均行改良根治术。患者常规仰卧位, 患肢外展90°, 以标记笔分别以乳头及肿瘤为中心画出安全界限为半径的2个圆, 再以圆边为界, 设计出相应的“S形”切口。行经典乳腺癌改良根治术后皮瓣处理方法：术终缝合时切取远离肿块侧的三角形宽基底皮瓣的中厚皮片, 不将其完全游离, 带蒂转移至肿瘤侧的缺损创面, 切口缝合后手术区厚纱布覆盖, 压迫纱布集中在切口处、腋窝、锁骨下及肋弓区,多头胸带加压包扎, 包扎压力均匀适合, 术后4 d换药, 植入皮片存活.10 d左右拆线。

2 结果

本组发生皮瓣部分坏死1例, 发生率为1.25%, 经定期换药, 切口Ⅱ期愈合。随访2年创面恢复良好, 无复发。

3 讨论

乳腺癌根治术局部复发与切除乳腺癌累及皮肤范围不够,未达到安全范围有关, 因此切缘同常规梭形切口通常因距肿瘤边缘3 cm, 以保证切除组织彻底, 排除肿瘤残留的目的。

皮瓣坏死是乳癌术后最常见的并发症之一。出现皮瓣坏死后, 目前无有效的措施, 处理上常需要较长时间的治疗,包括换药、植皮等, 不仅增加患者的经济负担和心理负担,而且还影响术后辅助性放疗、化疗等综合治疗［3］。皮瓣供血不足是乳腺癌术后皮瓣坏死的根本原因。术后皮瓣供血主要来自真皮下毛细血管网, 手术后的乳房皮瓣血供除依靠真皮层毛细血管网, 还要依靠皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血供联系。对于病灶直径较大的乳腺癌, 手术常需切除较多的皮肤, 如勉强拉拢缝合, 必然引起皮瓣张力增高, 皮瓣缝合后张力过大, 使皮瓣本身的毛细血管受压闭合不通畅, 供血不足, 且张力过高使皮瓣与胸壁不能紧密结合, 留有空隙,胸壁与皮瓣之间的毛细血管网也不易建立, 容易发生皮瓣坏死。又因胸壁不平, 若加上包扎不适当, 压力集中在张力较大的皮瓣区, 均可造成皮瓣贴合胸壁不佳, 不能形成新的血供, 造成血运障碍, 最后坏死。因此术后缺损面较大的切口,需减少皮瓣张力, 不能勉强缝合拉拢, 最好的方法即为对于缺损创面的植皮。

传统的植皮方法是从包括大腿内侧皮肤、对侧乳房皮肤、腹部皮肤等割取中厚层皮块行创面游离植皮, 该方法的供皮区术后影响患者的肢体活动, 增生性瘢痕长期奇痒, 影响外观, 取皮需外部工具, 取皮方法复杂, 植皮成活率较低, 住院时间长, 从而不易被患者所接受。

而直接采用“S形”切口侧的带蒂皮瓣进行植皮, 有效地利用了2个对错的宽基底皮瓣(三角宽基底皮瓣), 成功地分解了皮瓣张力［4］。同时利用远离肿块侧形成的三角宽基底皮瓣带蒂转移至不能缝合的缺损创面, 手术方法较传统植皮简单, 转移皮瓣后, 远离肿块侧切口供区皮瓣呈梭形, 可予以直接缝合, 瘢痕少, 不影响外观, 无创面复发, 且大大缩短了患者的平均住院时间, 使皮瓣坏死率显著下降。

综上所述, 采用“S形”切口一侧皮瓣带蒂移植修补乳癌术后创面, 操作简单有效, 瘢痕少, 外形美观, 创面复发率低, 患者手术时间短、创伤小、皮瓣坏死率低, 有较高的临床应用价值。

［1］ 袁志明, 林泽旭, 吴晓红.三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死.中国美容医学.2014.23(7):528-530.

［2］ 何新卫, 邓兰树, 林李波.应用三角形皮片移植处理乳腺癌根治术创面100例临床分析.汕头大学医学院学报.2002.15(2).73.

［3］ 雷光焰, 左天增, 付改发. S形切口在乳腺癌手术中的应用研究. 肿瘤防治杂志.2004.3(13):307-308.

［4］ 李树玲.乳腺肿瘤学.北京:科学技术出版社.2000:421-423.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.062

2015-07-01］

2015江西省卫生和计划生育委员会立项课题

332000 南昌大学附属九江市第一人民医院乳腺科

张乐