输尿管镜下尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘治疗尿道断裂15例临床体会

廖国龙 曾志宇 吴子云 曲仕浩 朱黎 江伟东

尿道断裂多因会阴骑跨伤或骨盆骨折致尿生殖膈移位，产生剪样暴力所致，其早期正确处理对预后有至关重要作用[1]。随着腔镜技术的发展，尿道损伤也进入了微创治疗时代[2-3]。自2010年以来采用急诊输尿管镜下尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘治疗15例尿道断裂患者，随访12月，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者均为男性，年龄18~58岁，平均（36±1.2）岁。受伤时间1~8 h，平均（3.5±0.5）h。均为闭合伤，其中9例为高空坠落致尿道骑跨伤：尿道球部不完全断裂6例，完全断裂3例。6例为骨盆骨折合并后尿道损伤：后尿道不完全断裂2例，完全断裂4例。阴囊和会阴血肿5例，休克3例。伤后患者均伴会阴疼痛、下腹胀痛、排尿困难、尿道滴血或渗血。入院时均不能自行排尿，急诊行诊断性导尿术均失败。所有患者除部分合并有骨盆骨折等外未发现其他严重合并伤。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 所有患者均行详细病史询问及体格检查；完善必要的实验室及影像学检查，如尿道膀胱造影、CT及血尿常规、生化等检查，参照《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》（2011年版）考虑尿道断裂的诊断，并排除尿道会师术的手术禁忌证[4]；积极抗休克、抗感染对症治疗，处理其他合并伤，有骨盆骨折者行骨盆固定处理，积极维持生命体征平稳。

1.2.2 术中治疗 所有患者待生命体征平稳，无明显手术禁忌后，急诊行“膀胱穿刺造瘘术+输尿管镜下尿道会师术”，方法如下：患者腰麻或硬外麻，取截石位，会阴部及膀胱区常规消毒铺巾，先用膀胱穿刺针芯带穿刺鞘穿刺膀胱，成功后拔出针芯留置F16穿刺鞘于膀胱腔内。输尿管镜经膀胱穿刺鞘腔进入膀胱，在腹正中线上沿耻骨壁向下寻找到尿道内口。通过输尿管镜操作通道，将F5输尿管导管经尿道内口置于尿道断裂处，由助手固定输尿管导管，避免其滑动。退出输尿管镜并从尿道外口置入，到达尿道断裂部位，找到输尿管导管后，用输尿管钳将其拖出尿道外口，使F5输尿管导管贯穿尿道及膀胱，以其作为媒介引导尿管通过尿道断端进入膀胱腔。采用20 mL注射器针头在F22三腔硅胶气囊导尿管头端戳孔，经戳孔将输尿管导管穿过F22三腔硅胶导尿管管腔，在输尿管导管引导下将导尿管置入至膀胱内。输尿管镜重新经膀胱穿刺鞘置入膀胱后检查，确认尿管留置到位后，气囊内注水25~30 mL。经穿刺鞘腔留置F14~16乳胶尿管作膀胱造瘘管，拔出膀胱穿刺鞘，固定造瘘管。阴囊及会阴部血肿较大者可切开引流并清除血肿，伤口缝合后以无菌敷料包扎固定，棉垫行会阴部加压包扎以压迫止血。

1.2.3 术后治疗

1.2.3.1 尿道牵引 尿道会师术后牵拉硅胶尿管并固定于床头滑轮上，通过床头滑轮进行持续尿道牵引。牵引重量：起始3 d 0.5~1 kg，后3~4 d 0.35~0.5 kg（可根据患者耐受情况酌情调整），牵引时间：共7~10 d，牵引角度：导尿管与身体纵轴呈40~45°。

1.2.3.2 基础治疗及随访 尿道断端出血较多者可于会阴部以加厚棉垫8字形加压包扎，以压迫止血。常规使用气垫床，以防止长期卧床导致褥疮形成。以抗生素加强抗炎、止血药止血，以间苯三芬及托特罗定等缓解膀胱收缩，乙烯雌酚防止阴茎勃起，沐舒坦预防坠积性肺炎。患者尿道会师术后3~4周拔除导尿管，根据排尿情况决定是否行尿道扩张，排尿通畅后拔除膀胱造瘘管。所有患者均获随访12月，随访内容包括伤口愈合情况、排尿情况、性功能情况、尿流率、膀胱残余尿及尿道造影、膀胱镜检查等。

2 结果

本组15例手术均获成功，术中均未中转开放。手术时间16~30 min，平均（22±12）min，术中出血量15~24 mL，平均（18±4）mL。尿管持续牵引7~10 d，平均（8±2）d，其中2例行尿道持续牵引过程中出现耐受困难，表现为反复尿频尿急及膀胱区疼痛不适，予以调整牵引重量后完成牵引治疗。术后除1例因尿道牵引、长时间未改变体位出现臀部皮肤红斑外，其余患者均未出现明显褥疮及坠积性肺炎等并发症。2例术后1周内反复出现夜间阴茎勃起，致会阴部疼痛及尿道口渗血，给予乙烯雌酚抑制阴茎勃起及会阴部加压包扎后，症状缓解。术后3~4周拔除三腔气囊导尿管。拔除导尿管后所有患者排尿均通畅，尿线粗，无明显尿失禁。其中4例有尿频尿急症状，给予对症治疗后缓解。拔除尿管3 d后2例患者出现尿线变细，给予尿道扩张1~6次，症状缓解，排尿通畅，尿线变粗。所有患者住院时间为11~16 d，平均（12±2）d。

15例均随访12月，随访结果：尿道愈合均良好，排尿均较通畅，无明显尿失禁；阴茎勃起功能与治疗前无明显变化，但其中1例阴茎勃起时有轻度疼痛；B超检查提示膀胱残余尿均小于5 mL；尿道造影提示：15例患者均尿道通畅，无明显尿道扭曲变形；尿道膀胱镜检查提示：尿道断端均愈合良好，黏膜光滑，无明显尿道扭曲及成角愈合；尿流率提示：最大尿流率15~28 mL/s，平均（18±3.5）mL/s。

3 讨论

尿道断裂是泌尿系统较为严重的损伤，患者往往病情紧急，早期治疗不恰当，往往容易留下后遗症，严重者甚至可导致患者死亡[5-6]。尿道断裂治疗目的是恢复尿道的连续性、引流膀胱尿液和防治尿道狭窄、勃起功能障碍等并发症[1]。尿道断裂早期处理方法较多，采用何种方法国内尚未统一。一期修补吻合术虽能达到解剖复位，但因损伤部位组织肿胀、尿外渗、出血严重等因素，影响手术吻合及术后愈合，再创伤也难以避免，术后勃起功能障碍、尿失禁的概率大大增加[7-8]。单纯性耻骨上膀胱造瘘术，仅能达到引流膀胱尿液作用，需二期手术处理尿道，且可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，只适用于病危或合并其他脏器损伤的患者。尿道会师术操作简单，可达到尿道断裂治疗的目的[6，9]。既往尿道会师术多需开放手术，不仅创伤大，而且需在尿道扩张器下靠手感盲目操作，增加尿道损伤及尿道狭窄的机会[10]。随着输尿管镜的普及及输尿管镜技术的成熟，其已逐步应用于尿道损伤的治疗[11-12]。

笔者联合输尿管镜下尿道会师术、膀胱穿刺造瘘术及术后尿道牵引治疗尿道断裂15例，随访12个月，治疗效果比较满意。15例患者拔除尿管后均排尿通畅，大多无需尿道扩张，无明显尿失禁，无明显勃起功能受损。

3.1 尿道断裂行尿道会师前需常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘 尿道断裂多发生于球部尿道及后尿道，尿道断端移位、出血及血凝块形成，逆行输尿管镜下寻找近端尿道极其困难，容易导致大量冲洗液进入组织间隙，加重组织损伤，增加术后尿道狭窄、勃起功能障碍和感染的发生率[12]。本组前3例患者曾试行输尿管镜下寻找尿道近侧断端，均较困难，不仅加重会阴水肿，而且加重了尿道断端的损伤，与上述观点一致。所以笔者建议：如诊断考虑尿道断裂，可直接行膀胱穿刺造瘘，避免反复寻找断端而加重尿道损伤。理由：（1）膀胱穿刺造瘘简单易行，创伤小。（2）膀胱穿刺造瘘鞘可作为输尿管镜下行尿道会师术的操作通道。经过该通道，输尿管镜还可检查膀胱有无损伤，且尿道会师后能确定尿管是否留置到位。本组15例患者采用膀胱造瘘鞘作为操作通道，通过输尿管镜下观察均确保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了术后因尿管留置不到位而导致再次手术可能。（3）尿道会师术后，尿管需做牵引治疗，加上血凝块堵塞，其尿液引流效果往往欠理想，此时膀胱造瘘管可作为引流膀胱尿液的重要通道，比单纯留置尿管更能保障尿路的通畅。本组患者行尿道牵引期间大部分都出现过尿管引流不畅的情况，患者依靠膀胱造瘘管保证了尿液引流，避免了术后尿潴留的发生。（4）尿道断裂行会师术后尿道断端有再次出血可能，膀胱造瘘管联合三腔硅胶尿管较单纯三腔尿管更有利于膀胱尿道冲洗，以保证尿路通畅。本组2例患者因阴茎勃起致尿道断端反复出血，通过膀胱造瘘管及尿管的对流冲洗，很好的保证了尿路通畅，避免了因尿路堵塞的导致膀胱痉挛胀痛等不适。行膀胱穿刺造瘘应注意：（1）充分充盈膀胱，如膀胱充盈欠佳，可先用20 mL注射器于耻骨上穿刺，抽出尿液，确定针尖位于膀胱腔内后，固定针头，并往膀胱内注射生理盐水以充分充盈膀胱。本组15例患者中有4例手术时膀胱充盈欠佳，通过该方法均使膀胱重复充盈，顺利完成膀胱造瘘，避免了因膀胱充盈不足而导致的副损伤。（2）膀胱穿刺造瘘时宜穿刺点选择耻骨上2~3横指腹正中线位置。在避免损伤肠道的情况下，穿刺点尽量选择靠膀胱顶部，可避免穿刺点位置偏下，术后造瘘管刺激膀胱三角区引起膀胱刺激症状。该位置还有利输尿管镜下寻找尿道内口。（3）如下腹部有手术史，可用B超定位，避开肠管再穿刺。（4）膀胱穿刺成功后应缝线妥善固定膀胱穿刺鞘，防止膀胱空虚时穿刺鞘滑出膀胱腔。（5）膀胱造瘘管因尽量选择F14~16乳胶尿管，原因：①有气囊，有利于引流管固定；②乳胶管有利于窦道形成，后期便于更换造瘘管；③乳胶管较柔软，患者容易耐受；④引流管较细，拔管后造瘘口较容易愈合。

3.2 输尿管镜下尿道会师术的优势及操作技巧 国内较多医师采用膀胱镜行尿道会师，显示效果良好[13]。但笔者在尿道断裂病例治疗过程中发现尿道断端往往出血及血凝块较多，膀胱镜因水压偏低，视野往往欠清楚，寻找尿道断端及完成会师较困难。输尿管镜镜体较膀胱镜细，配合灌注泵可使视野清晰，可避免盲目操作加重尿道损伤。输尿管镜下尿道会师术操作技巧：（1）输尿管镜经膀胱穿刺鞘插入后，可在腹正中线上沿耻骨壁向下寻找尿道内口，较易成功。（2）找到尿道内口后可减低灌注水压，采用F5输尿管导管经尿管内口置入至尿道断端即可，镜体一般不必进至尿道断端，以免加重尿道损伤及尿道断裂周围组织渗液。（3）尽量使用F5输尿管导管，而避免使用超滑导丝作为会师时尿管置入膀胱的指引媒介。尿道断裂多发生于后尿道及尿道球部，尿道断裂处离尿道内口较近，使用超滑导丝时如经尿道内口向尿道断端置入过短，易滑脱弹回膀胱内；如置入过多，易在尿道断端打卷，在逆行输尿管镜下利用输尿管钳将其脱出尿道外口时较为困难[14]。而F5输尿管导管较超滑导丝偏粗偏硬，不易滑脱出尿道内口，逆行输尿管镜在尿道断端寻找输尿管导管较容易，且用输尿管钳将其拖出尿道外口也较方便。F5输尿管导管可顺利通过F20~F22三腔硅胶导尿管中央引流通道，有利于尿管经尿道断端置入膀胱内完成尿道会师。本组最早完成的2例患者，开始曾尝试使用超滑导丝完成会师，但均失败。或者因导丝滑回膀胱，或者导丝在尿道断端打卷致导丝脱出尿道困难。改用F5输尿管导管后均一次性完成会师，大大缩短了手术时间。（4）成人会师时尽量使用F20~F22三腔硅胶导尿管。原因：①尿道断裂完成会师后留置尿管时间需3~4周，使用硅胶材质的尿管，因其组织相溶性差，可减少尿道分泌物形成及减轻尿道感染，促进尿道愈合；②三腔尿管可在尿道出血时完成尿道冲洗，能确保尿道通畅；③硅胶尿管较坚韧，可用于尿道牵引治疗；④尿道会师术后拔除尿管，尿道容易出现狭窄，使用管径相对较粗的尿管（F20~F22），可减少尿道狭窄的发生[15]。本组15例患者均使用F20~F22三腔尿管完成会师，其中只有2例出现尿道轻度狭窄，低于有关文献报道。

3.3 尿道牵引治疗 球部及后尿道断裂尿道会师术后，常需尿道牵引治疗。理由：（1）尿道断裂后根据尿道解剖特点，尿道断端多有移位，即使尿道会师后两断端仍有分离，不能充分合拢，拔除尿管后尿道往往成角愈合，影响排尿效果。术后尿道牵引治疗，有利于尿道合拢愈合[16]。本组病例通过尿道牵引治疗后，复查膀胱镜及尿道造影，均未发现明显尿道扭曲，成角。（2）术后尿道牵引可减轻海绵体神经因外伤引起的高张力状态，可预防勃起功能障碍的发生。本组15例患者术后勃起功能较术前无明显损害，与文献[17]报道一致。

3.4 是否需尿道扩张 应根据患者拔尿管后排尿情况决定，尿道狭窄是尿道会师术的常见并发症，Ill Young等[15]认为，尿道断裂行尿道会师术，拔除尿管后，需定期尿道扩张，可减少尿道狭窄的发生。但本组15例患者，仅有2例术后排尿困难，尿线细而行尿道扩张，其余13例均未行尿道扩张。术后随访1年，排尿均通畅，复查尿流率均≥15 mL/s。所以，笔者建议：如拔除尿管后尿流率<15 mL/s，需定期行尿道扩张；若尿流率≥15 mL/s，可暂不行尿道扩张，但需定期复查尿流率及观察排尿情况。

3.5 术后基础护理不容忽视 尿道断裂患者卧床时间较长，应加强防褥疮及下肢深静脉血栓形成等基础护理，本组1例患者曾因尿道牵引而未及时改变体位，出现臀部压疮，通过定期翻身及局部按摩得到改善；阴茎勃起可引起尿道断端出血，术后应使用乙烯雌酚防止阴茎勃起；尿道断裂患者会阴部多有血肿形成，且术后断端有再次出血可能，为有效止血及避免血肿形成，尿道会师术后会阴部应采用棉垫、绷带或胶布加压包扎。尿管牵引联合会阴部加压包扎，因作用力相对，可使尿道两断端进一步合拢；术后加强抗炎治疗，避免尿道感染，促进尿道愈合；术后应加用托特罗定等缓解膀胱收缩的药物，以减轻膀胱刺激症状，增加患者耐受力。尿路感染及尿管刺激可引起膀胱逼尿肌痉挛，加上尿道牵引过程中球囊对尿道内口的压迫，往往导致患者尿道牵引耐受困难。本组患者多数存在该问题，给予抗炎镇痛缓解膀胱收缩及减轻牵引重量而得到缓解，最终完成了牵引过程。

总之，输尿管镜尿道会师牵引术联合膀胱穿刺造瘘术治疗尿道断裂，具有操作简单，创伤小，术后恢复快的特点，值得临床推广。

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