强化对原发性甲状旁腺机能亢进高危人群的认识

王魁元 朱冬辉

强化对原发性甲状旁腺机能亢进高危人群的认识

王魁元 朱冬辉

原发性甲状旁腺机能亢进（PHPT）是引起高钙血症的常见原因， 病变累及包括骨骼、肾脏、胃肠道、心血管及神经精神等多个器官与系统， 是一种少见疾病。随着医学的不断发展， 临床上早诊早治原发性甲状旁腺机能亢进的病例正日趋增多， 但由于诸多因素的影响仍有大量长期误诊误治的病例徘徊在不同的医院与科室之间， 痛苦不堪。因此， 强化临床医师对原发性甲状旁腺机能亢进高危人群的认识和知识更新极为重要。

甲状旁腺机能亢进；误诊误治；高危人群

原发性甲状旁腺机能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）过多， 而引起钙磷代谢异常为特征的一种疾病。是高钙血症的主要原因， 可引起骨骼、肾脏、胃肠道、心血管及神经精神等系统的特征性症状和体征， 是一种少见疾病。该病可发生于任何年龄的人群， 据欧州统计， 该病发病率在男性约为1/2000、在女性约为1/500［1］， 在美国的发病率为0.2%～1.0%［2］， 在国内尚缺乏相关发病率的数据， PHPT是一种自发性甲状旁腺激素分泌过多并导致高钙血症， 早期可以没有任何表现， 随着病情的不断发展， 可逐步出现骨质疏松、肾结石、胃肠道、心血管及神经精神等系统的一系列表现，其原因多为单发的甲状旁腺腺瘤， 其诊断主要依靠临床表现，多数患者有高钙血症的表现， 少部分是无意识的生化检验发现血钙升高， 更少部分是追踪PTH升高而引起重视， 再经颈部超声等明确诊断。关键是在确诊以前伴随骨、肾和消化道等系统临床表现的时隐时现， 与血钙的时高时低， 复杂多变，反反复复， 而使病程漫漫， 诊断方向不明， 特别是我国广大基层医务工作者对本病认识仍然不足， 很多病例延迟诊断，甚至误诊误治的情況经常出现， 造成严重后果［3］。

关于PTH的生理功能对血钙的调节是通过肾脏、骨骼和肠道三个器官：①能抑制肾小管对磷的回吸收， 使尿磷增加， 血磷降低；同时加强肾小管对钙的回吸收， 使尿钙减少，血钙增加；还促使1-羟化酶在肾脏内激活维生素D3；②能促进破骨细胞的脱钙作用， 使磷酸钙自骨质脱出， 提高血钙和血磷的浓度；③通过维生素D3的作用， 增进小肠黏膜对钙的吸收。与PTH有拮抗作用的激素称为降钙素（calcitonin，CT）， 参与钙的代谢， 有抑制破骨细胞的作用， 从而能抑制骨质溶解， 同时作用于肾脏， 增加尿中钙、磷排出量， 而使血钙降低。目前所知， PTH和CT都不受垂体的控制， 而与血钙离子浓度之间存在着反馈关系。当血钙过低， 可刺激PTH和抑制CT的合成和释放， 使血钙增高， 血磷降低；相反， 血钙过高则可抑制PTH和刺激CT的合成和释放， 使血钙向骨骼转移， 血钙浓度降低， 从而调节了钙、磷代谢的动态平衡，使血钙、血磷稳定在正常范围内［4］。

本院从成立至2008年6月近60年间未曾确诊过PHPT的病例， 但从2008年6月～2014年2月在本院发现并进行手术的PHPT的患者共5例， 其中不乏延误诊治的病例和误诊误治的现象， 前2例均因病理性骨折（其中1例为第3次骨折）由本院CT室发现骨质疏松、脱钙明显而提出甲状旁腺机能亢进的诊断， 第3、4例因发现高钙血症追踪超声、PHT等检查而确诊， 第5例亦因放射科发现骨骼系统的严重脱钙现象而追踪确诊， 5例术后均病理证实为甲状旁腺腺瘤，均恢复良好；其中误诊误治最长的达12年之久， 反复在多家医院就诊就治， 使用过的诊断名称五花八门， 直至第3次病理性骨折后终被确诊。因此， 加强临床医师的继续教育，特别是基层医疗单位中一线临床医师和公共卫生工作者的知识更新和补充， 是提高我国原发性甲状旁腺机能亢进发现率并降低致畸、致死率的有效措施［5］。

作者提出甲状旁腺机能亢进的高危人群应该包括：①血钙升高、PTH升高的患者， 或有升高史的患者；②与年龄不相符的骨质疏松， 尤其是X线发现脱钙明显的患者；③所有原因不明的病理性骨折的患者；④反复出现及长期存在泌尿系结石的患者；⑤有高钙血症的相关表现：烦渴、多饮、多尿等；⑥难治型的、时轻时重的恶心、呕吐、腹泻便秘、腹痛不适， 特别是伴有神经精神系统类神经质、抑郁、嗜睡等表现的患者；⑦急性胰腺炎中血钙升高的患者， 以及心电异常而血钙升高的患者等。均应引起对本病的高度怀疑， 而进行必须的追踪和鉴别。

PHPT诊断的定性：主要依靠血钙和PTH的测定， 另外血磷降低、血中碱性磷酸酶（AKP）增高， 血中1， 25（OH）2 D3增高， 血钾及血镁可降低， 尿钙、尿磷及尿中环磷腺苷（cAMP）增高也有一定的意义；X线检查其典型的骨质改变， 如颅骨呈毛玻璃状， 指骨皮质下吸收， 长骨端囊性变以及骨骼系统的普遍脱钙骨质疏松等多是较为晚期的表现。诊断的定位：颈部超声最方便、快捷、无创， 应用99m锝-甲氧基异丁基异睛（99mTc-MIBI）是目前最常用的示踪剂来进行放射性核素成像， 敏感性很高；当然， CT、MRI的定位作用也十分明确， 若能在定位下穿刺进行细胞学检查更能起到确诊的意义。PHPT在病理上一般分为：①甲状旁腺瘤， 多为单发， 双侧罕见， 异位的甲状旁腺瘤常需通过99mTc-MIBI扫描发现；②甲状旁腺增生， 其增生的模式又可分为:弥漫性增生、早期弥漫性结节性增生、结节性增生和单一的结节性腺体， 术前进行99mTc-MIBI扫描检查更是十分必要的；③甲状旁腺癌， 极为罕见， 常散发在PHPT的病例之中。

由于PHPT患者的临床表现常常不足， 有明显的无症状化的趋向， 显然常规生化检测血钙、血清PTH指标高于正常的发现将尤为重要， 诊断PHPT也需要除外继发性的甲状旁腺功能亢进， 特别是维生素D缺乏引起的PTH升高， 在治疗方法上也有明显的区别。对于原发性甲状旁腺机能亢进诊断的难点， 大多数情况下不是诊断依据的充分与否， 也不是追踪诊断的难度有多大， 而是对诊断本身的提出， 由于少见常被忽视， 因此， 强化对PHPH高危人群的认识， 及时提出对PHPH诊断鉴别并追踪的概念， 是本病早诊早治的关键。

［1］ Adami S， Marcocci C， Gatti D.Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe.J Bone Miner Res， 2002， 17（suppl2）: 18-23.

［2］ Coker LH， Rorie K， Cantley L， et al.Primary hyperparathyroidism，cognition， and health-related quality of life.Ann Surg， 2005， 242（5）: 642-650.

［3］ 朱预.原发性甲状旁腺机能亢进外科诊治回顾与进展.中国实用外科杂志， 2008， 28（3）:161-162.

［4］ 吴阶平， 裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民出版社， 2000:823-825.

［5］ 廖泉， 赵玉沛.重视原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗.中国实用外科杂志， 2014， 34（4）:289-291.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.199

2014-11-11］

043200 稷山县人民医院普外科