腹腔镜直肠癌术后并发症及处理对策*

杨景先 陈耿臻 麦建全 陈晓峰 王贞伟 吴志英 杨卓涛 余颖誉

近10年来，腹腔镜直肠癌切除术已在国内外广泛开展，微创医学以其术野清晰、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，逐步被外科医师和病患所认可并取得成功，有条件的基层医院相继开展，但其术后发生的并发症依然为患者及医务工作者担心的主要原因，并在一定程度上阻碍此项技术在基层医院的推广及应用[1]。本院2013年9月-2015年1月开展腹腔镜直肠癌手术30例，疗效满意，现对发生于术后的并发症及处理对策作一回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，男13例，女17例，年龄39~76岁，平均56岁，低位直肠癌（距齿状线5 cm以内）4 例，中位直肠癌（距齿状线5~10 cm）11 例，高位直肠癌（距齿状线10 cm以上）7 例，腺癌4例，腺鳞癌3 例，未分化癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前评估患者全身状况，予心理疏导，消除焦虑、恐惧等负面情绪及必要营养支持；术前3 d开始口服肠道抑菌药（甲硝唑片+卡那霉素注射液），术前1 d服用导泻剂，术前晚及术日晨予清洁灌肠。术前常规留置导尿管，取头低足高截石位，根据手术进行的不同灵活调整患者体位[2]。

1.2.2 手术 本组病例均由本院普外科腹腔镜专业医师完成，手术人员相对固定，均严格遵循腹腔镜直肠癌治疗规范及手术的无瘤原则施术。中低位直肠癌遵循直肠系膜全切除（TME）原则；超低位直肠癌按TME原则分离至盆腔尽可能的低点，由肛门行经内外括约肌切除，吻合或Miles术式[3-4]。

2 结果

30例患者均在全腔镜下完成手术，无中转开腹。全组无围手术期死亡病例，术后并发症为吻合口出血，占 3.33 %（1/30）。

3 讨论

3.1 术后出血 术后出血属于较为常见的并发症，往往是由于手术经验不足，解剖层次分离不清晰，术中重要血管的钳夹损伤引起。手术中准确辨别血管走向，有效暴露解剖结构，是避免血管损伤和出血的保障。对于术中发生的损伤出血，应尽快控制出血点，对系膜根部的血管进行结扎，更彻底止血。术后密切监测患者生命体征，以便尽早发现并及时处理腹腔出血，大多数术后腹腔出血都能通过再次手术得到有效止血[5]。

3.2 切口感染吻合口相关并发症 本组患者未发生此类并发症。在手术过程中要注意常规消毒，使用手助系统封闭切口，术后采取正确姿势，防止对手术切口进行触碰。在切口感染后，要采取药物外敷方式进行治疗，定期更换药物，防止感染进一步恶化。

3.3 吻合口相关并发症 （1）吻合口漏：是腹腔镜直肠癌手术术后的严重并发症之一，主要原因是闭合切割器，吻合器使用不当或规格不适合，当然还包括吻合局部的血运情况，吻合口有无张力，术后肠腔内压力等，除正确使用闭合切割器外，对较低位的直肠癌，处理肠系膜下血管时，保留左结肠动脉有时是必要的。吻合口有张力时，游离脾曲会在一定程度上得到松解[6]。手术后2~3 d坚持扩肛，有助于降低闭攀性肠腔内压力，进而保护吻合口，预防吻合口漏的发生。（2）吻合口出血：术后吻合口出血是又一并发症，其发生的主要原因依然是吻合器使用不当，术中用吻合器时，将包埋钉码的近端肠管周围尽量游离清晰，吻合口应在直视下检查有无活动性出血。（3）吻合口狭窄：也是直肠癌手术常见的并发症，吻合口漏、吻合口旁感染或吻合口局部缺血均可造成术后狭窄。轻度狭窄无需特殊治疗处理，依靠粪便本身具有的扩张作用，可自行缓解。对较为严重的狭窄需予以必要的治疗。吻合口位置较低者，如经直肠直检可触及吻合口，可直接采用经肛门手指扩张[7-8]。对于吻合口位置较高，指检无法触及者，可经肠镜下使用球囊扩张器进行扩张。若经上述非手术方法处理无效，或在扩张过程中出现吻合口撕裂，即可能需再次手术，切勿盲目保守治疗。（4）肠梗阻：是一常见的并发症，在手术操作中对肠管的暴力牵拉与钳夹，或解剖层次分离不清均可造成肠管损伤，以致术后肠梗阻。术中通过头低脚高位，可利用重力使小肠自然下垂到上腹部。若仍存在肠管遮挡术野，可使用无损伤钳，在小肠系膜根部将整个肠管拨向上腹部，尽量减少器械对肠管的暴力牵拉[9-10]。对于术中即刻发现的肠管损伤，即刻修补，减少术后粘连，从而预防肠梗阻。（5）切口及穿刺点肿瘤种植：穿刺孔的肿瘤种植曾被认为是腹腔镜直肠癌手术的特有并发症。肿瘤体积较大或肿瘤晚期可能为穿刺孔或小切口肿瘤种植的危险因素。为预防种植转移发生，采用如下措施，术中严格执行无瘤操作原则，避免直接钳夹或触碰、牵拉肿瘤。手术结束后应先排尽气体后拨出Trocar，避免腹腔内可能会有肿瘤细胞碎片气体流经切口[11-12]。取出肠段时应以无菌塑料套保护切口。

总之，腹腔镜直肠癌切除具有创伤小、出血少、肠道功能恢复快等优点。但任何有创性操作，并发症都是无法完全避免，腹腔镜直肠癌手术并发症同样是无法完全避免。外科医生良好的腹腔镜基本功及操作技巧，可大大降低其发生率。而正确的判断并发症的发生，掌握处理并发症的时机及处理对策，则是防治严重并发症发生的关键。

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